浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”一般生产安全事故调查报告.docx

浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”一般生产安全事故调查报告2023 年 2 月 16 日 9 时 06 许，位于浙江省湖州市吴兴区东林镇工业功能区的浙江崇聚企业管理有限公司 7 号车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（名单见附件一），直接经济损失 160 万元（统计表见附件二）。事故发生后，区级有关部门会同东林镇人民政府立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等法律法规的规定，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室，于当日批准成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区发改经信局、区公安分局、区总工会和东林镇人民政府组成的浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）涉事单位基本情况（一）涉事单位基本情况浙江崇聚企业管理有限公司，企业类型：有限责任公司；法定代表人：富*；注册资本：人民币伍仟万元整，成立日期：2022 年 02 月 07 日；营业期限：2022 年 02 月 07 日至长期；注册地址：浙江省嘉兴市桐乡市梧桐街道复兴北路*号*室。经营范围：一般项目：企业管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化工产品销售（不含许可类化工产品）；电子产品销售；高性能有色金属及合金材料销售；有色金属合金销售；金属材料销售；包装材料及制品销售；针纺织品及原料销售；国内货物运输代理；货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。统一社会信用代码：9133*X3JC1K（1/1）。（二）相关人员情况：（二）相关人员情况：1、吴*：男，浙江崇聚企业管理有限公司总经理，身份证号：330483*4610，住址：浙江省桐乡市洲泉镇*大道*室。2、赵*：男，浙江崇聚企业管理有限公司安环部主任，身份证号：622628*1054，住址：浙江省宁波市镇海区庄市街道*室。3、邱*：男，浙江崇聚企业管理有限公司车间主任，身份证号：330521*051X，住址：德清县新市镇*村*号。（三）死者情况（三）死者情况沈*：男，身份证号：330501*5871，住址：湖州市南浔区*镇*村*号。二、事故现场勘察情况浙江崇聚企业管理有限公司 7 号车间牵伸机型号：7 辊非加热悬臂式加浸渍辊，牵伸辊：410*1600MM，7 根，最大转速217 转每分钟。浸渍辊：560*1600，1 根，最大转速 159 转每分钟。水槽尺寸：（宽 1.96*长 7.2*高 0.8）米，槽深 0.6 米，水深 0.25 米，水温 68 摄氏度。设备下方油剂废水槽槽内有部分血渍，生产线上牵伸转动设备处聚酯涤纶纤维丝束被剪断。三、事故发生经过及善后情况（一）事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过及应急救援情况2023 年 2 月 16 日上午 8 时 40 分左右，保全工沈*接到车间主任邱*口头下达的“到设备库房补录设备备件记录”的工作任务，9 时 05 分左右，沈*独自一人走进 7#车间，穿过护栏接近牵伸设备，擅自踩上牵伸设备下方水槽边沿，查看牵伸设备部件的钢印编号时，右脚不慎被牵伸转动设备及涤纶纤维丝束卷入，随后掉落在设备下方油剂废水槽内，9 时 07 分左右，牵伸工陈心诚巡查到该区域，发现有衣服在油剂废水槽的水面摆动，疑似有人落入水槽，于是陈心诚迅速拉动设备急停拉线开关（设备逐渐停止），陈心诚组织周围人员将伤员从池内救出，此时车间主任邱*已赶到现场，立即拨打 120 急救电话并汇报公司总经理吴*，9 时 32 分 120 急救车赶至现场，简单处理伤口后送往湖州市中国人民解放军陆军第七十二集团军医院进行抢救，于当日中午 12 时左右医院宣布伤员沈*抢救无效死亡，死亡原因为创伤性失血性休克。（二）善后处置情况（二）善后处置情况事故发生后，事发单位能够积极救治，并按程序报告事故情况。接报事故后，区安委办立即成立由区应急管理局、区公安分局、区发改经信局、区总工会等部门和东林镇政府组成的事故调查组，第一时间带领人员迅速赶赴现场处置。调查组责令涉事单位停止生产作业，东林镇积极调解、处理善后事宜。截至 02 月 16 日，浙江崇聚企业管理有限公司与沈*家属已达成人民调解协议书，一次性工亡补助金、丧葬补助金、精神损失费等各项赔偿共计 160 万元。四、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因沈*违反公司安全生产十大禁令管理办法第 4.1.1