辽宁忠海建筑工程有限公司“9·1”高处坠落生产安全事故调查报告.docx

辽宁忠海建筑工程有限公司“91”高处坠落生产安全事故调查报告2018 年 9 月 1 日上午 10 时 30 分许，在辽宁忠海建筑工程有限公司承建的台安县广播电视台业务用房建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，县政府成立了由县安监局、县监察委、县公安局、县总工会等单位派员参加的事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施和整改建议。现形成事故调查报告如下：一、事故基本情况（一）工程基本情况（一）工程基本情况台安县广播电视台业务用房位于台安县北环线道北（原造纸厂草垛地块），用地面积 7807 平方米，建筑面积 7973.37 平方米，建筑地上六层，地下一层。建设内容包括：广播电视台、电视台、县报社、有线电视台、有线电视工程安装公司。该工程目前已完成 6 层以下的结构施工，正对 6 楼楼顶造型柱进行施工作业。2013 年底开始，台安县广播电视台由开发商置换进行整体搬迁工作提到日程，2014 年 3 月 20 日台安县规划委员会会议纪要（20101 号）原则同意台安县广播电视台业务用房选址和规划设计方案，县政府业务会议纪要（2015 第 10期）决定，由鞍山万德丰业房地产开发有限公司开发建设台安县广播电视台业务用房。2017 年 10 月 19 日，取得台安县城乡建设管理局核发的建设项目选址意见书（选字第210321201700004 号）、建设用地规划许可证（地字第210321201700033 号），2018 年 6 月 5 日，取得台安县城乡建设管理局核发的建设工程规划许可证（建字第210321201800013 号）。2017 年 8 月 10 日开工建设，10 月 30 日停止施工。2018年 7 月 27 日复工。（二）事故所涉相关单位情况（二）事故所涉相关单位情况1、建设单位鞍山万德丰业房地产开发有限公司为原建设单位，法定代表人刘艳军，注册资本 2000 万元人民币。2018 年 2 月 27 日县政府业务会议纪要（2018 第 10 期）决定，将台安县广播电视台业务用房由资产置换项目调整为县政府出资建设项目，将该项目中建筑安装工程及装修装饰工程进行公开招标。2018 年 8 月 3 日，通过工程项目招标程序后，建设单位为台安县广播电视台。2、监理单位台安县工程建设监理所，法定代表人闵威，注册资金 60 万元人民币，房屋建筑工程监理丙级。台安县广播电视台业务用房工程项目总监理工程师迟军，土建监理工程师张雷。2018 年9 月 10 日与台安县广播电视台签订建设工程监理合同。3、施工单位铁岭东北金城建筑安装工程有限公司为原施工单位，法定代表人王锡利，注册资本 50000 万元人民币，建筑工程施工总承包一级资质。2018 年 2 月 27 日，县政府决定将台安县广播电视台业务用房项目由资产置换项目调整为县政府出资建设项目，在履行工程项目招标程序后，由辽宁忠海建筑工程有限公司承建。辽宁忠海建筑工程有限公司，法定代表人郭佳鑫，注册资金人民币 4200 万元，建筑工程施工总承包贰级资质。该公司承揽该工程后，成立了以周健楠为项目经理的工程项目经理部，全面负责该项目工作。（三）工程分包情况（三）工程分包情况2018 年 7 月 8 日，在台安县广播电视台业务用房项目办公室，辽宁忠海建筑工程有限公司代理人黎明与孙福才（无分包资质）签订建设工程分包合同，由孙福才承包：木工的木制作、钢筋未完成部分的所有工程、该工程所有打混凝土及所有砌筑等。2018 年 7 月 9 日，孙福才将钢筋工程分包给刘志东（无分包资质）,刘志东雇佣张殿龙（死者）具体负责钢筋班作业。二、事故经过和应急救援情况2018 年 9 月 1 日，该施工项目钢筋班对六楼楼顶造型柱上方横梁进行绑扎钢筋作业，10 时 20 分许，张殿龙在确认绑扎钢筋作业完成后，在攀爬高约 7 米的造型柱检查横梁钢筋绑扎质量时不慎坠落。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打 120 急救电话。10 时 50 分许，120 救护车到达现场，将张殿龙送往台安蓝博医院，经抢救无效张殿龙于 11 时 22 分死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事故性质。（一）直接原因（一）直接原因1、楼顶造型柱高度 7 米，未搭设内侧防护。2、张殿龙，安全防范意识薄弱，未佩戴安全带进行高处作业，导致该起高处坠落事故的发生。（二）间