沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓安装现场“8.6”高处坠落一般事故调查报告.docx

沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓安装现场“8.6”高处坠落一般事故调查报告2019 年 8 月 6 日，沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓安装现场发生高处坠落一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失96.64 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，区政府批准成立了沈阳农大禾丰饲料有限公司“86”散装仓安装现场高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，辽中区公安分局、区纪委监委、区总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓项目概况。（一）沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓项目概况。沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓工程是一套用于接收散装饲料成品的设施，建成后可同时储存颗粒与粉料，共 15 个成品仓，总仓容约 120 吨，设备总高 23 米。2019 年 3 月通过招投标程序确定沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓工程中标单位为海城市永辉饲料机械厂。（二）相关参建单位及工程组织实施情况。（二）相关参建单位及工程组织实施情况。1.1.设备采购单位。设备采购单位。沈阳农大禾丰饲料有限公司为散装仓设备的采购单位，位于沈阳近海经济区近海大街 5 号，成立于2009 年，是辽宁禾丰牧业股份有限公司的子公司，占地 20000平方米，主要生产经营蛋鸡饲料，年产量 30 万吨，4 条生产线，现有工人 60 人。该公司经过了建设项目安全设施三同时，设立了安全管理机构（安全生产领导小组），组长为法人赵甲文，副组长为总经理姜轲东，组员为厂长杨晓、财务经理李强、副总经理王若楠、生产经理单德鹏、安全管理人员姜静。公司兼职安全生产管理人员为姜静、单德鹏。2019 年 4 月 11 日，沈阳农大禾丰饲料有限公司与海城市永辉饲料机械厂签订设备购买合同，从海城市永辉饲料机械厂购买散装成品仓系统设备，总价值 146.7 万元，合同约定海城市永辉饲料机械厂负责设备的安装和调试。2019 年 6 月 3 日，沈阳农大禾丰饲料有限公司与海城市永辉饲料机械厂签订施工安全协议书，同日，正式进场开始施工。2.2.设备出售及安装调试单位。设备出售及安装调试单位。海城市永辉饲料机械厂为散装仓设备出售及安装调试单位，同时也是散装仓安装工程发包方（将散装仓安装工程发包给海城市王石镇慧营机械加工厂）。海城市永辉饲料机械厂位于海城市东四管理区东四村，成立于2013 年 4 月，主要从事饲料机械加工、安装及配件销售业务。现有工人 30 人，配备兼职安全生产管理人员 2 人（持有安全培训证书）。散装仓安装工程发包后，负责散装仓设备的调试。3.3.设备安装承揽单位。设备安装承揽单位。海城市王石镇慧营机械加工厂，个体工商户，负责人郭金柱，只有注册地，没有实际生产经营地址，平时没有工作人员，有安装项目时临时雇用。承揽散装仓安装工程，组织工人进行设备安装。4.4.发包关系。发包关系。海城市永辉饲料机械厂负责沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓设备的安装和调试工作。海城市永辉饲料机械厂将散装仓安装项目发包给海城市王石镇慧营机械加工厂，海城市永辉饲料机械厂只负责设备调试。海城市王石镇慧营机械加工厂在设备安装过程中通过彩钢板安装工人高永久，找来5 名工人（高福明、孙昌、李朝科、肖俊俭，齐洪新，均为海城人）一同完成彩钢板安装工作。二、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过。（一）事故经过。2019 年 8 月 6 日中午，沈阳农大禾丰饲料有限公司散装仓安装现场有 11 名工人在现场作业，分别是海城市永辉饲料机械厂派来的电工 1 人，当时从事设备电线穿管作业（进行设备电路调试）；海城市王石镇慧营机械加工厂焊工吴强，当时在寻找焊接部件；设备安装工人滕日、吴洋和李猛，当时在安装散装仓内部机械设备；彩钢板安装工高永久、高福明、孙昌、李朝科、肖俊俭和齐洪新，当时在为散装仓设备外框安装彩钢板作业（彩钢板长 12 米，宽 0.9 米，利用滑轮拉到安装位置，5个人站在散装仓架子上同时用钉枪固定安装彩钢板，同时在设备和采钢板之间插入保温棉，从上至下每 3 米一个人，当时齐洪新在最上面，下面是死者肖俊俭，肖俊俭下面是李朝科，李朝科下面是高福明，高福明下面是高永久，孙昌在地面负责剪切彩钢板和通过定滑轮向上运送彩钢板）。12 时 54 分，工人肖俊俭从散装仓外框 20 米处坠落至地面。焊工吴强发现后，就喊正在一层作业面工作的设备安装工滕日，滕日下到事发现场看了一眼后，打电话将情况报告了海