沈阳市长城电梯厂“11·3”高处坠落事故调查及处理报告.docx

沈阳市长城电梯厂“113”高处坠落事故调查及处理报告2016 年 11 月 3 日上午 11 时许，沈阳市长城电梯厂为沈阳市和平区迎宾馆洗浴中心安装电梯时，安装人员李勇进和韩通在四层作业不慎坠落，坠落后现场有关人员随即将两人送往苏家屯中心医院进行救治，李勇进多处骨折无生命危险，韩通因伤情较重经抢救无效于 11 月 5 日死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）中华人民共和国特种设备安全法（以下简称特种设备安全法）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令），和平区人民政府成立了“113”事故联合调查组(以下简称调查组)，对该起事故进行调查处理。调查组由区安监局、区市场监管局、公安和平分局、区纪委、区总工会、浑河站西街道等部门组成。调查组本着实事求是和“四不放过”的原则，先后调取了事故单位相关材料，对事故现场进行了勘查及拍照，对事故单位有关人员进行了调查并做了询问笔录。调查组在综合当事人陈述、电话录音、现场勘验等证据的基础上，查明了事故经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故单位及人员的处理建议和防范措施。现形成调查报告如下：一、事故单位概况单位名称：沈阳市长城电梯厂（普通合伙）统一社会信用代码：91210103117922877X住所：沈阳市沈河区方家栏路 76 号甲执行事务合伙人：曲界殊经营范围：电梯及零件制造；金属结构件、开关柜加工；电梯销售、安装、改造、维修。电梯安装改造维修许可证：编号 TS3321728-2018二、事故基本情况（一）事故发生时间：（一）事故发生时间：2016 年 11 月 3 日 11 时许（二）事故发生地点：（二）事故发生地点：和平区浑河站西街道满融村（三）事故性质：（三）事故性质：生产安全责任事故（四）事故类别：（四）事故类别：高处坠落（五）起因物：（五）起因物：作业面（六）致害物：（六）致害物：地面（七）伤害方式：（七）伤害方式：身体撞击地面（八）伤亡情况：（八）伤亡情况：1、死亡 1 人：姓名：韩通性别：男民族：蒙古住址：辽宁省桓仁满族自治县古城镇新江村泉眼沟 13号年龄：29 岁出生日期：1987 年 2 月 5 日2、伤 1 人：李勇进男37 岁汉族沈阳市苏家屯区十里河镇柳三家子村 5 组 14三、工程基本情况位于和平区浑河站西街道满融村沈阳市和平区迎宾馆洗浴中心（以下简称洗浴中心）安装一部 4 层站的乘客观光电梯，沈阳市长城电梯厂（以下简称长城电梯厂）为其采购安装一台惠州市中天富士电梯有限公司制造的无机房观光电梯。洗浴中心与长城电梯厂于 2016 年 10 月 8 日签订了订货安装合同书，需方签字人隋军，供方签字人曲界殊，于 2016 年 11 月1 日长城电梯厂编制了电梯设备安装工程施工方案。四、事故经过及抢救过程长城电梯厂为洗浴中心安装一部 4 层站电梯，签订了订货安装合同书，本厂业务经理李长春通过电话联系自然人彭海元进行安装，约定工程款 1.2 万元，开工后，电梯的主要部件曳引机由彭海元安装。2016 年 11 月 3 日上午 11 时许，安装工人李勇进和韩通两人正在 4 层处进行安装作业时，因未系安全带、未戴安全帽，两人不慎从踏板上坠落。坠落后现场有关人员随即将两人送往苏家屯中心医院进行救治，李勇进多处骨折无生命危险，韩通因伤情较重后期转院到沈阳陆军总院，经抢救无效于 11 月 5 日死亡。五、事故原因（一）直接原因（一）直接原因1、安装工人未系安全带、未戴安全帽；2、作业平台搭设不规范；3、未设置水平安全平网。（二）间接原因（二）间接原因1、长城电梯厂未指派安全管理人员进行现场安全监管；2、长城电梯厂未按技术规范要求设置水平安全平网、工作面站立跳板搭设不规范等事故隐患未及时发现及整改；3、长城电梯厂对安装工人未系安全带、未戴安全帽的冒险作业行为未及时制止和纠正。六、事故性质经调查认定，沈阳市长城电梯厂“113”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。七、责任认定“113”高处坠落事故沈阳市长城电梯厂负主要责任；承包人彭海元、李勇进负次要责任。八、对有关责任单位和责任人的处理建议（一）对责任单位处理建议（一）对责任单位处理建议沈阳市长城电梯厂:将安装电梯工程口头约定包给了自然人彭海元、李勇进等人，双方也没有签订承包合同；施工期间电梯厂未指派安全管理人员对未设置水平安全平网、工作面站立跳板搭设不规范等事故隐患未做到及时发现及整改；对安装工人李勇进和韩通未系安全带、未戴安全帽的冒险作业行为未及时制止和纠正。其行为违反了安全生产法第四十六条关于“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”；第四十一条关于“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和