辽宁天岫玉石矿业有限公司“6·7”冒顶生产安全事故调查报告.docx

辽宁天岫玉石矿业有限公司“67”冒顶生产安全事故调查报告2021 年 6 月 7 日 15 时 10 分左右，辽宁天岫玉石矿业有限公司井下 220m 中段 051 采场，发生冒顶，冒落的岩石将运搬工李生伟和副总经理赵殿军砸压在下面，经抢救无效死亡，造成一起生产安全责任事故，直接经济损失约 280 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律的法规，县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、哈达碑镇政府派员参加的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改问责建议。形成调查报告如下：一、事故单位概况辽宁天岫玉石矿业有限公司，成立于 1980 年 3 年 30 日。企业类型：有限责任公司（国有控股）。住所：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县哈达碑镇玉石村。法定代表人：高成国。注册资本：人民币壹仟万元整。经营范围：玉石开采、加工、销售。安全生产许可证有效期为：2018 年 12 月 28 日至 2021 年12 月 27 日。采矿许可证有效期 2016 年 4 月 20 日至 2023年 9 月 20 日。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 6 月 7 日 7 时 30 分，辽宁天岫玉石矿业有限公司井下 220m 中段 051 采场带班班长尹旭，带领运搬工李绍文、刘洋、满晓飞、李生伟下井。尹旭和李绍文来到 051 采场，对采场顶帮浮石进行检撬，防止冒顶片帮事故发生。刘洋、满晓飞、李生伟在连接 051 采场的斜坡道底部清理渣石。9 时 25 分左右，辽宁天岫玉石矿业有限公司作业区区长丛培红来到 051 采场，观察尹旭和李绍文轮换对采场顶帮浮石进行检撬。11 时左右，检撬工作结束，丛培红和尹旭等 6 人升井休息。12 时 30 分，尹旭又带领李绍文、刘洋、满晓飞、李生伟下井到连接 051 采场的斜坡道底部运搬渣石。14 时左右，5 人来到采场，在连接 051 采场的斜坡道顶部运搬玉石。15 时左右，该公司副总经理赵殿军和安全管理部长张大勇来到 051 采场，检查安全生产工作。赵殿军先行来到采场，用手电观察采场情况，张大勇行至连接 051 采场的斜坡道底部。此时，满晓飞和李生伟惊呼：“顶棚掉渣了”，尹旭也急忙喊：“快跑”。刚喊完，冒顶岩石就坠落下来，尹旭、李绍文、刘洋和满晓飞跑向安全地带，赵殿军和李生伟躲闪不及被砸压在下面。救援情况张大勇见赵殿军和李生伟被砸压在岩石下面，马上让刘洋和满晓飞向丛培红报告情况。丛培红接到报告后，带着救援人员赶到事故现场，立即开展施救，16 点 20 分，两人被抢救出来。赵殿军由已经到达的 120 救护车送往岫岩满族自治县医院进行抢救，李生伟经医生确认已无生命迹象，17 时 35 分赵殿军经抢救无效确认死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因（一）直接原因带班班长尹旭和运搬工李绍文对 051 采场顶帮浮石检撬不彻底，对作业区存在的安全隐患缺乏全面、细致的排查，敲帮问顶不到位，留下事故隐患，导致冒顶事故的发生，是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、安全生产规章制度执行不到位051 采场没有落实该公司顶板分级管理制度开采，致使采场顶部暴露面积过大，作业高度超高，作业方式不符合安全要求。2、安全开采方案未能落实051 采场顶部岩石结构不稳定，该公司 2021 年 4 月 20 日安全生产会议上提出了这一问题，会议讨论确定 051 采场开采方案：（1）从新开拓一条长度约 13 米的人行道。（2）封闭原有人行道，做一个临时放料漏斗。（3）利用开拓人行道所产生矿渣进行采场充填。（4）放料漏斗形成后对矿柱底部进行充填，降低采场高度，可避免因采场超高所带来的危险因素。但直至事故发生时该开采方案仍未落实，仍以危险方式进行开采。3、隐患整改措施不当从该公司安全检查记录中显示，5 月 31 日、6 月 1 日、6 月 2 日发现 051 采场右帮有裂浮石撬不掉，要求岩工班用炮处理。6 月 3 日、6 月 4 日发现 051 采场顶板有浮石不安全，要求岩工班处理，051 采场作业人员转往 13 穿作业。整改措施不当，应立即撤出作业人员，待隐患全部整改到位，险情彻底排出后，再恢复 051 采场采矿作业。4、安全管理工作不到位该公司安全管理工作不到位，具体表现在：1、安全生产工作主体责任强化和落实不到位。违反了中华人民共和国安全生产法第三条之规定。2、单位主要负责