兰溪市博丰矿产资源开发有限公司“5.2”一般机械伤害事故调查报告.docx

兰溪市博丰矿产资源开发有限公司“5.2”一般机械伤害事故调查报告2022 年 05 月 02 日下午 1 时 35 分许，位于香溪镇的兰溪市博丰矿产资源开发有限公司小榔头地笼 2 号输送带后滚筒处发生一起机械伤害事故，造成 1 人经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，兰溪市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、香溪镇人民政府和市自然资源和规划局组成的事故联合调查组，全面开展事故的调查处理工作。事故联合调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故的发生经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和安全防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生经过、救援及报告情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2022 年 5 月 2 日下午 13 点 30 分左右，当事人董某某离开监控室去往事发地点附近区域巡查，（以下为监控视频结合现场勘验所得）当事人董某某在观察 2 号输送带后滚筒的情况，并对着监控做了多次暂停机器的手势，示意监控室工友章某某停机。章某某看到手势后，先停掉地垄 1 号机输送带，然后视线离开了视频监控，通过监控室的窗户去观察 2 号输送带下料情况（未停机，待下完，否则停机后石料会滚落堆积），未看到当事人董某某后续的停机手势。当事人董某某在 2 号输送带未停机的情况下，在靠近 2 号输送带后滚筒的地方清理地面的碎木，并将碎木扔下码头后，又走回至 2 号输送带后滚筒处，再站起来时当事人董某某左前臂断了，并沿着 2 号输送带朝东面走去。大概 13 点 40 分左右，章某某在工位上通过监控看到故事情况后，立马打电话联系负责人叶某某，当叶某某等管理人员赶到现场后发现，当事人董某某倒在 2 号输送带到操作室路上的拐弯处（当事人董某某无意识），少了左前臂，大臂上的皮肤全部撕脱后受伤的情况。(二)事故救援情况。事故发生后，叶某某接到工人章某某电话，了解情况后（董某某手夹掉了），立即组织人员赶往事故现场，并拨打120 急救电话，赶到现场后（随身带上毛巾），用毛巾包扎伤口，工友张某去事故发生位置找寻断掉的左前臂，后经 120 送往人民医院抢救。(三)事故报告情况事故发生后，兰溪市应急管理局接 110 转接电话后，立即安排执法人员前往事发地点及医院核实事故情况。四、现场勘查情况经现场勘查，事发地点位于兰溪市博丰矿产资源开发有限公司小榔头地笼 2 号输送带后滚筒处，现场情况：涉事机器为榔头机地垄出来后的 2 号输送带，机器呈停机状态，地上有扬锹碎木，后滚筒处卡有半截断裂的锹柄，边上支架有少量血迹。二、事故鉴定情况事故发生后，事故调查组委托杭州华硕司法鉴定中心对董某某死亡原因进行鉴定（尸表检验）。根据杭州华硕司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（杭华硕中心2022病鉴字第165 号），董某某符合左上肢遭严重创伤，最终导致创伤失血性休克死亡，其死亡与本次事故存在直接因果关系。事故调查组经过现场勘查及询问现场人员并结合尸检鉴定，得出结论：事发时，在输送机未停机情况下，当事人董某某违规操作，致左手前臂在榔头机 2 号输送带后滚筒处被夹断，三、事故发生原因和性质认定（一）直接原因。（一）直接原因。当事人董某某安全意识淡薄，在输送机未停机情况下违规操作，不慎致左手前臂在榔头机 2 号输送带后滚筒处被夹断，后经救治无效死亡。（二）间接原因。（二）间接原因。1.1.兰溪市博丰矿产资源开发有限公司对从业人员安全生产兰溪市博丰矿产资源开发有限公司对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生教育和培训工作不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。本岗位的安全操作技能。2.2.兰溪市博丰矿产资源开发有限公司生产安全事故隐患排兰溪市博丰矿产资源开发有限公司生产安全事故隐患排查治理工作不彻底不到位，未能及时发现并制止从业人员违反查治理工作不彻底不到位，未能及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为。操作规程的行为。3.3.兰溪市博丰矿产资源开发有限公司安全管理不到位，涉兰溪市博丰矿产资源开发有限公司安全管理不到位，涉事区域内部分设施、设备上破损安全警示标志未得到及时更换；事区域内部分设施、设备上破损安全警示标志未得到及时更换；工人现场巡查未按规定使用对讲机（公司已配备），导致现场工人现场巡查未按规定使用对讲机（公司已配备），导致现场人员与控制室人员沟通不及时不顺畅。人员与控制室人员沟通不及时不顺畅。（三）事故性质认定（三）事故性质认定经事故调