遂昌县湖山乡新街宾馆“11.19”较大中毒事故调查报告.docx

遂昌县湖山乡新街宾馆“11.19”较大中毒事故调查报告2012 年 11 月 19 日 14 时许，遂昌县公安局湖山派出所接到辖区内的湖山乡新街宾馆电话报警,称该宾馆 308 房间内 3 名男性客人躺在床上，生死不明。接警后，当地派出所、卫生院迅速派员赶赴现场，确认 3 名客人均已死亡。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例、丽水市生产安全事故报告和调查处理实施办法（丽政发200923 号）规定，由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成了遂昌县湖山乡新街宾馆“1119”较大中毒事故调查组，并邀请市检察院派员参加，依法对该起事故进行了全面调查,形成了本起事故调查报告。一、事故发生单位概况（一）事故发生单位及（一）事故发生单位及 308308 房间基本情况房间基本情况事故发生单位遂昌县湖山乡新街宾馆，系个体工商户，营业执照注册号为 331123640002570，经营者姓名梁凤媚，组成形式为个人经营，经营场所位于遂昌县湖山乡香炉岗新街，经营范围为住宿服务、中式餐供应、定型包装食品经营。宾馆于2002 年下半年开业，原名“湖山宾馆”，2009 年 8 月变更为“湖山乡新街宾馆”（以下简称宾馆）。宾馆共有 9 间客房，其中三楼 5 间，四楼 4 间。2009 年 3 月梁凤媚以口头协议将住宿服务业务承包给罗菊如经营。事故发生在宾馆 3 楼西端的 308 房间，首道房门进去后是一个室内过道，前方是卧室，右侧是卫生间，若关上首道房门，室内过道、卧室、卫生间成为密闭空间。2008 年上半年业主在308 房间内的过道右侧墙上安装了一台神州牌 JSYD6-H 型烟道式全自动燃气快速热水器（产品编号：020200882），以液化石油气为燃气，气瓶放在室内过道左侧，橡胶气管通过过道顶部与装在过道右侧墙体上的热水器相连，热水器未安装将烟气排至室外的排烟管，燃气燃烧产生的废气直接排在室内过道内。二、事故发生经过及事故救援情况2012 年 11 月 18 日 18 时许，阎建召、李延伟、薛振海三名河南人驾乘号牌为浙 J76Y92 号比亚迪汽车来宾馆，由阎建召登记入住。19 日 13 时许，罗菊如去查房发现宾馆 308 房间的 3名客人还没有起床，去敲首道房门也没有回应，过了 10 多分钟还没有人下楼，就用钥匙打开 308 房门，发现他们还在睡觉，叫了几声也无人应答，就叫吴芬梅（女）陪她一起来叫，仍然没有反应，于是又叫周世武（男）一起到房间里察看。周世武摸了一下房间左边第一个人的脚，发现冰凉的，生死不明。他们立即向湖山派出所报案。接到报案后，派出所民警立即赶到现场，并同时通知湖山乡卫生院的医生潘志鹏、曾丽君到现场。经湖山乡卫生院医生确认，三人均已死亡。湖山派出所马上在宾馆楼下设立警戒带，并立即向遂昌县公安局领导、刑侦大队、湖山乡政府领导进行了汇报。公安部门迅速介入调查，民警对宾馆 308 房间进行了现场勘验，发现房间内门窗关闭，窗帘严实，物品衣服摆放整齐、有序，房内三人神情、睡姿均正常，在 308 房间卫生间内有多袋（小包装）使用过的洗浴用品。事故发生后，遂昌县委、县政府主要领导高度重视，立即要求公安部门迅速查清死者死因和身份，乡镇和相关部门做好善后工作。同时迅速启动重大突发事件应急预案，成立了现场工作组，开展调查处理工作。遂昌县人民政府办公室迅速印发了关于立即在全县范围内开展公共安全大检查的通知（遂政办发2012129 号）文件,全面开展后续工作。丽水市安委办及时印发了关于遂昌县湖山乡新街宾馆“1119”较大中毒事故的通报，对安全检查和事故防范迅速作出全面部署。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况该起事故造成 3 人死亡，直接经济损失 205 万元。四、事故发生的原因和事故性质根据调查取证和技术分析，事故原因认定如下：（一）直接原因（一）直接原因1、违反标准规范安装燃气热水器，热水器安装在室内，且未安装将烟气排至室外的排烟管，造成热水器燃烧废气直接排放在室内的过道内。2、3 名旅客在 308 房间首道房门及房间、卫生间窗户关闭没有通风的情况下持续使用燃气热水器洗澡,燃气燃烧产生的废气在室内密闭空间里不能散发而不断积聚,导致中毒死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、安全教育培训工作不落实，个体经营者梁凤媚和住宿服务业务承包人罗菊如均未经安全培训，未认真查阅燃具产品安装使用说明书，不了解燃气热水器安装、使用的安全要求；未对热水器安全状况开展检查，未对热水器存在的隐患进行识别。2、安装人员未按建设部家用燃气燃烧器具安装及验收规程（CJJ 12-99）和产品使用说明书要求正确安装，也未履行指导用户安全使用的责任。3、当地镇政府未落实安全生产“一岗双责”，未对辖区内生产经营场所的燃气使用安全开展监督检查，未督促生产经营单位落实安全生产主体责任，安全隐患排