铁岭金康源油脂有限责任公司“6·12”一般窒息死亡事故调查报告.docx

铁岭金康源油脂有限责任公司“612”一般窒息死亡事故调查报告2018 年 6 月 12 日上午 9 时 30 分左右，铁岭金康源油脂有限责任公司在进行熬油釜清理作业时，造成一名工作人员窒息，后经抢救无效死亡。事故发生后，县委、县政府领导高度重视，县委书记孙永东、县长张洪泉先后作出批示和指示，要求全力做好死者家属的安抚和善后工作，成立调查组立即开展事故调查，依法依规严肃追究相关人员责任，同时要举一反三切实加强当前安全生产工作，坚决杜绝此类事故再次发生。依据辽宁省安全生产条例等有关法律法规规定，6 月13 日，县政府成立了由县安监局牵头、县工会、县公安局组成的事故调查组，并邀请相关行业的专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况铁岭金康源油脂有限公司前身为铁岭康源油脂有限公司，2015 年 6 月经铁岭县发改委批准立项，2016 年 8 月开始建设，同年年底完工。2017 年 9 月，大连巨晖贸易有限公司和铁岭金铎科技有限公司共同出资收购铁岭康源油脂有限公司，成立铁岭金康源油脂有限责任公司，大连巨晖贸易有限公司占股 80%，铁岭金铎科技有限公司占股 20%。2017 年 9 月 28 日，铁岭县市场监督管理局为铁岭金康源油脂有限责任公司依法核发有限责任公司营业执照，名称为铁岭金康源油脂有限责任公司，企业法人马某某，注册号 2112*1068，统一社会信用代码9121*B1H3D，经营范围为动物油脂收购、加工、仓储、销售及副产品和成品销售,预包装食品兼散装食品销售,植物油脂及豆粕销售、动(植)物脂肪酸销售。铁岭金康源油脂有限责任公司只有一个动物油脂车间，工艺为动物油熬油，该车间设备布置在二层工作平台，共有 8 台熬油釜，结构、容积基本一致，熬油釜为卧式双层罐体结构，直径约 152cm，容积约 4.75 立方米。熬油釜采用导热油加热方式，釜内有搅拌滚排，动力为釜头电动机。釜顶设有人孔，直径约 42cm，人孔盖板使用螺栓与罐体法兰连接。人孔设有孔脖，高度约 15CM，釜侧设有两个玻璃观察孔。铁岭金康源油脂有限责任公司 2017 年 9 月成立后由于设备、技术等原因一直处于停产状态，未进行生产。发生事故时，处于设备检修期间，并未向新台子镇政府和县安监局提出生产申请。（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况事故造成一人死亡，死者皮某某，男，45 岁，铁岭县蔡牛镇红崖咀村人。该起事故直接经济损失壹佰余万元。（三）相关政府部门监管情况（三）相关政府部门监管情况2018 年 1 月，为进一步落实铁岭县工业园区和新台子镇及腰堡镇的安全生产属地监管责任，按照县委和县政府的工作要求，铁岭县安监局、铁岭县工业园区管委会安全办、新台子镇人民政府、腰堡镇人民政府对铁岭县工业园区内企业进行筛查，对 193 家企业监管责任进行了详细划分，县安委办下发了关于明确 2018 年县工业园区内企业安全生产监管责任的通知（铁县安委20183 号），明确了各单位监管对象名单。其中铁岭县安监局负责直接监管的 39 家，铁岭县工业园区安全办直接监管的 53 家，新台子镇政府直接监管的 48 家，腰堡镇政府直接监管的 63 家。根据文件规定，铁岭金康源油脂有限责任公司由新台子镇人民政府负责实施日常监管。经查，新台子镇安监办已将铁岭县金康源油脂有限公司纳入监管名单，并制定了 2018 年度执法检查计划，计划于 2018 年 11 月对铁岭金康源油脂有限责任公司进行安全生产监督执法检查。按照省、市安委会及省、市安全生产电视电话会议要求，铁岭县安委会办公室于 2018 年 4 月 12 日下发了关于开展工贸行业有限空间作业专项整治行动的通知（铁县安办发201816 号），新台子镇人民政府根据通知要求制定了新台子镇工贸行业有限空间专项整治工作方案，要求 2018年 11 月以前完成有色、机械、仓储、批发行业企业有限空间作业情况的调查摸底，并开展专项整治工作。新台子镇人民政府于 2018 年 5 月 4 日将通知转发给铁岭金康源油脂有限公司，签收人为该企业安保部部长王某某。由于企业处于停产状态，尚未开展此项工作。二、事故经过、救援和善后处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过铁岭金康源油脂有限责任公司 2018 年 6 月准备对一直处于停产状态的动物油脂车间进行技术改造，需对车间内 5 号8号熬油釜进行清理，待技术改造完成后进行正式生产。清理