锡林郭勒通力锗业有限责任公司“11·25”中毒和窒息死亡一般生产安全事故调查报告.docx

锡林郭勒通力锗业有限责任公司“1125”中毒和窒息死亡一般生产安全事故调查报告2021 年 11 月 25 日 14 时 30 分左右，在锡林郭勒通力锗业有限责任公司中和站中和槽维修作业过程中发生一起中毒和窒息致 2 人死亡事故，事故直接经济损失约 372 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规，11 月25 日，市政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，市纪委副书记、监委副主任和市应急管理局局长任副组长，政府办、巴彦查干办事处、应急管理局、公安局、司法局、总工会、网信办等单位人员为成员，并邀请相关行业专家参加的锡林郭勒通力锗业有限责任公司“1125”中毒和窒息致 2 人死亡一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证照和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及整改和防范措施。一、基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况事故单位。锡林郭勒通力锗业有限责任公司（以下简称“通力锗业公司”），成立于 1999 年 8 月 4 日，住所：内蒙古自治区锡林浩特市北郊五公里处，经营范围：含锗煤冶炼及提纯，锗精加工系列产品的生产及销售。（二）工艺概况（二）工艺概况通力锗业集湿法提纯、还原与区熔为一体，有年产 15 吨高纯二氧化锗和年产 10 吨高纯金属锗生产线各一条。分为湿法部工艺、中和站工艺、金属部工艺。其中中和站工艺为：将湿法部初蒸后的废酸渣液用板框压滤机进行压滤，压滤分离出酸性废水和酸渣，酸渣回炉加煤燃烧再生利用，酸性废水进入中和槽内加氢氧化钙溶液进行中和处理，产生中和渣和浓盐水，浓盐水经过 MVR 系统产出氯化钙液体。（三）技改情况（三）技改情况由于通力锗业公司废水超标直排入下水道，2019 年 4 月锡林浩特市给排水公司发文要求通力锗业公司整改；2019 年 5 月份通力锗业公司停止生产，期间中和槽一直处于排空状态。2021 年 5 月底，通力公司进行设备调试，向中和槽注入氢氧化钙和酸性废水；事故发生时企业仍处于技改阶段。技改项目分为两期建设，将原有 2 台燃煤锅炉改为 2 台1.5 吨/h 电磁锅炉；对湿法车间现有酸尾气淋洗塔系统进行改造；改造中和站水处理系统；湿法车间、金属车间扩产能设施等。项目总投资约 1 亿元，项目起止年限 2020 年 5 月至 2022年 5 月。该项目于 2020 年 4 月 22 日在锡林浩特市工业和信息化局备案；2020 年 7 月 20 日通过锡林浩特市工业和信息化局节能审查，2020 年 8 月 26 日取得锡林郭勒盟生态环境局环境影响报告批复。（四）事故发生地点情况（四）事故发生地点情况事故发生地点位于通力锗业公司中和站中和槽西北角检修孔内；该槽为水泥混凝土制，内设搅拌桨，是中和酸性废水的反应容器，为有限空间。该槽长 6.9 米、宽 6.9 米、高 3.6 米。内有十字型隔板将槽分割为“田”字型 4 个独立空间，中和槽顶部四个角落各有 1 个检修孔分别对应 4 个独立空间，检修孔长、宽约 1 米。发生事故的检修孔连接固定 1 根酸性废水输入管和 1 根抽风管，管伸入中和槽约 0.4 米，事故检修孔内靠北侧立有高约 3 米、宽约 0.5 米的木制梯子；中和槽底部有少量中和渣。二、事故相关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 11 月 25 日 8 时 30 分左右，王某某因中和槽搅拌桨叶发生故障，布置了中和槽排水、清淤等前期准备工作。排水从上午 9 时左右持续到 13 时 30 分左右。14 时左右，王某某、陈某去中和站技术主管（兼职安全员）李某某办公室填写“进入有限空间作业票”。陈某、王某某在未进行现场安全条件确认下，就分别在“主要安全措施确认人”和“作业负责人”处签字，未落实逐级审批，施工单位负责人、安全部门负责人、所在部门负责人、主管领导均未对有限空间作业审批签字。在未办理完有限空间作业票和安全措施未落实的情况下，王某某、陈某以及中和站工人谢某某、许某、胡某某先后到达作业区域。14 时 27 分左右，陈某、许某把梯子固定好，随后陈某下到中和槽底部。陈某下到槽内不长时间，在里面喊了几声，便靠到梯子上颤抖；谢某某见状便下槽进行救援，之后瘫倒在槽内。14 时 46 分左右，谢某某、陈某先后被工友救出。（二）事故应急救援情况（二）事故应急救援情况陈某下到槽内不长时间，在里面喊了几声，便靠到梯子上颤抖；谢某某见状以为陈某基础病复发，拿绳子下去要把陈某拉上来