鼎湖区“6·12”意外死亡事故调查报告.docx

鼎湖区“612”意外死亡事故调查报告2017 年 6 月 12 日 6 时 26 分左右，鼎湖区凤凰大道浙江万里建设工程有限公司综合管廊 K1+500M 段发生一起意外死亡事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，受鼎湖区人民政府委托，成立了由区安全监管局牵头，肇庆新区管委会、市公安局鼎湖分局、区住房和城乡建设局、区纪委监察局、区人力资源和社会保障局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加，并组织医疗、电工及机械专家进行了技术鉴定。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、涉事单位基本情况（一）单位基本情况（一）单位基本情况浙江万里工程有限公司（以下简称“万里公司”）该公司成立于 2003 年 10 月 16 日，属有限责任公司，法定代表人：陶新中，统一社会信用代码为 91331024757081009F，注册资金1.05 亿人民币。营业范围：市政公用工程施工；园林绿化工程施工；房屋建筑工程施工；水利水电工程施工；土石方工程施工；建筑装修装饰工程施工；工程土地平整。该公司持有建筑业企业资质证书，证书编号：D133032513，其资质类别和等级为建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级，有效期至 2021 年 2 月 1 日。经查，万里公司有配备安全生产管理人员，有制定安全生产责任制、安全生产教育培训制度、电、焊工操作规程、应急救援演练预案并开展了 2017 年 1-6 月份的生产安全隐患排查；该公司有发放绝缘手套、防护眼罩、胶鞋、安全帽、安全绳等劳保用品给员工。（二）项目简介（二）项目简介项目名称：肇庆新区政文组团市政道路（一期），该项目位于肇庆新区中心区，属于新区市政道路（一期）项目，包括凤凰大道和广场路两条新建道路，计划施工期为 540 日历天。主要建设内容有：凤凰大道道路工程长约 2.283km，沿路设 6道箱涵，3 道管涵，平面交叉口 9 处；广场路道路工程长1.102km，沿线设管 3 道，平面交叉口 1 处。以上两个道路同步实施雨水管道、污水管道，完善交通、照明等附属设施。（三）事故现场勘查情况（三）事故现场勘查情况事故发生地点位于凤凰大道 K1+500 处。该工地建筑面积约326。事故发生当天地面有电焊机一台、焊枪一把、绝缘手套一对、防护眼罩一个、钢筋及已经焊接好的钢筋笼一批等，地面无血迹。死者陈家占使用的电焊机产自上海，品牌型号：上海通用 NB500T 直流手工电弧焊机，输出电压为直流-36V，电焊机出厂检验结果：合格，出厂日期：2016 年 5 月 13 日。（四）医学、电工、机械专家分析情况（四）医学、电工、机械专家分析情况由于事故调查需要，事故调查组组织了神经内科、急诊科、法医学、职业卫生学、电工及机械共 6 名专家在肇庆市鼎湖区安全生产监督管理局会议室就陈家占死因一事进行了讨论分析，结合陈家占死亡时的现场图片、浙江万里公司提供有关员工工作作息时间表、陈家占使用的电焊机主要概况、肇庆市鼎湖区人民医院危重病人抢救登记表、肇庆市鼎湖区人民医院的居民死亡医学证明（推断）书、肇庆市鼎湖区公安机关司法鉴定中心的居民死亡医学证明（推断）书，意见如下：1.1.陈家占家属反映其有癫痫病史，本次事故中未发现有机陈家占家属反映其有癫痫病史，本次事故中未发现有机械性损伤、窒息等，癫痫病发作依据不足。械性损伤、窒息等，癫痫病发作依据不足。2.2.陈家占是陈家占是 20172017 年年 2 2 月份进入浙江万里公司工作，每天工月份进入浙江万里公司工作，每天工作时间共作时间共 8 8 小时，从事户外烧焊工作，每周有一天休息，工作小时，从事户外烧焊工作，每周有一天休息，工作强度在正常范围内。强度在正常范围内。3.3.陈家占烧焊作业时突然昏迷、抽搐，陈家占烧焊作业时突然昏迷、抽搐，“120120”救护车到后救护车到后死者心跳呼吸停止，口唇黏膜发绀，昏迷，双侧瞳孔散大，符死者心跳呼吸停止，口唇黏膜发绀，昏迷，双侧瞳孔散大，符合心源性猝死。合心源性猝死。4.4.结合现场情况分析，陈家占从事户外电焊作业，使用的结合现场情况分析，陈家占从事户外电焊作业，使用的焊机品牌为上海通用焊机品牌为上海通用 NB500TNB500T 型号，输出电压为直流（型号，输出电压为直流（-36V-36V），），属于国家规定安全电压范围内，人体接触不会造成直接死亡。属于国家规定安全电压范围内，人体接触不会造成直接死亡。综合上述，陈家占心源性猝死是死亡的根本原因。二、事故发生时气象、经过及应急处置情况（一）事故发生时气象情况（一）事故发生时气象情况根据肇庆市气象台提供的气象证明：2017 年 6 月 12