蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司“8.3”升降作业平台快速滑落事故调查报告.docx

蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司“8.3”升降作业平台快速滑落事故调查报告2020 年 8 月 3 日 15:50（监控时间比真实时间，快 14 分钟），蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司院内（老玉雕厂）一升降作业平台发生快速滑落事故，造成 1 人死亡。为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，龙子湖人民政府成立了蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司“8.3”升降作业平台事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局、区市场监管局、区住建交通局、区纪委、监委等单位人员组成，并邀请了市安全生产专家共同对事故进行调查。事故调查组秉承实事求是、客观公正的原则，开展了现场勘查、模拟实验、综合分析和专家论证等一系列工作。对事故现场设备、监控资料进行取证；询问了事故现场人员，分析了可能造成升降作业平台快速滑落受伤致死事故的原因，分清了事故责任，提出对事故有关责任人的处理建议和防范类似事故的对策措施。现形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位、人员基本情况（一）事故涉及单位、人员基本情况1.1.蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司（以下简称蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司（以下简称“宏宏业肉类加工公司业肉类加工公司”），宏业肉类加工公司是本起事故升降作业），宏业肉类加工公司是本起事故升降作业平台的业主单位。平台的业主单位。2.2.蚌埠市飞达电梯机电安装维修有限公司（以下简称蚌埠市飞达电梯机电安装维修有限公司（以下简称“飞飞达公司达公司”），飞达公司是本起事故升降作业平台的安装单位。），飞达公司是本起事故升降作业平台的安装单位。3.3.江苏广凯升降设备有限公司（以下简称江苏广凯升降设备有限公司（以下简称“广凯公司广凯公司”），），本起事故升降作业平台的生产制造单位。本起事故升降作业平台的生产制造单位。4.4.李金侠（身份证号码：李金侠（身份证号码：370405193704051912281228），女，岳毅），女，岳毅（死者）经营驴肉店的店员，本起事故的最先发现者。（死者）经营驴肉店的店员，本起事故的最先发现者。5.5.岳毅（死者，身份证号码：岳毅（死者，身份证号码：342125193421251994119411），男，），男，汉族，本起事故升降作业平台快速滑落事故的受害者。汉族，本起事故升降作业平台快速滑落事故的受害者。（二）事故建筑情况（二）事故建筑情况事故建筑位于龙子湖区宏业肉类加工公司院内（老玉雕厂房），为混凝土结构，四层建筑，为宏业肉类加工公司所有。二楼、三楼东侧出租给岳毅（死者）加工驴肉和生活使用（未提供签订租房协议），其它楼层分别出租给其它两户，建筑物中间位置有 1 个楼梯。（三）事故设备情况（三）事故设备情况2019 年 12 月，宏业肉类加工公司与飞达公司签订升降机购置合同。飞达公司从广凯公司购买一台规格为 SJD0.45-11.2液压升降作业平台，于 2020 年 4 月安装投入使用。安装位置为事故建筑中间楼梯东侧。事故设备名称为液压升降作业平台，该设备采用双侧液压缸顶升横梁，带动 4 根链条使平台在垂直的轨道上升降运载货物，平台可以在 1 至 4 楼停靠，井道东侧隔离墙外侧安装操作按钮，控制升降平台运行，通过接近开关检测平台是否到达对应楼层。载重平台长宽为 2.3m*1.1m；每层井道口南侧安装了手动外开式防护门,门的右上方安装行程开关检测门的开闭状态。液压升降作业平台液压油泵站及电气控制箱安装在井道四楼右侧，液压油泵站放置在地面，电气控制箱安装在隔离墙东侧，采用三相 380V 交流电源供电。事故设备现场未发现产品标牌，生产制造厂家无质量保证体系、无型式检测和相关的试验资料、无超载超速保护装置，主体结构和电器设备未做接地保护，提供的产品说明书电气原理图与设备不符，液压元件比提供液压原理图缺少单向节流阀10 和单向节流阀 12。该设备自 2020 年 4 月投入使用后，一直由飞达公司承担该设备的保养，保养周期为 1 次/月。二、事故经过2020 年 8 月 3 日 15：40 左右，岳毅（死者）与李金侠准备一起将加工好的驴肉从事故建筑三楼东侧的加工点送到群力街街口的五香酱驴肉店。两人一起出门，岳毅（死者）用推车把驴肉推到液压升降平台口后，让李金侠从楼梯下去。当李金侠走到二楼的时候，听到“哐当”一声，她快速下到一楼，看到岳毅（死者）躺在液压升降平台里，侧着身子，脸朝北，头朝东，有条腿还搭在电梯围栏上。她喊岳毅的名字，没有反应，岳毅（死者）眼睛睁了一下就闭上了，鼻子和嘴都在淌血。李金侠立即拨打了 120，敲一楼东侧的邻居门，无人反应后，跑到二楼喊岳毅（死者）父母下楼。随后，李金侠和岳毅（死者