张浦镇昆山杜尔伯电子配件有限公司“8.11”其他伤害事故调查报告.docx

张浦镇昆山杜尔伯电子配件有限公司“8.11”其他伤害事故调查报告2019 年 8 月 9 日 19 时 05 分左右，位于张浦镇花苑路 1025号的昆山杜尔伯电子配件有限公司发生一起其他伤害事故，造成一名员工受伤，经抢救无效于 8 月 11 日 1 时 50 分左右死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山杜尔伯电子配件有限公司“8.11”其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇党委委员、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇安监办相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况昆山杜尔伯电子配件有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），住所：张浦镇花苑路 1025 号，法定代表人：翁永丰，成立日期：2003 年 7 月 10 日，经营范围：片式电子元器件等新型电子元器件、精密模具、建筑五金件、水暖器材及其五金件的开发、生产、加工；销售自产产品；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）该单位员工共有 75 人。（二）事故单位安全管理情况（二）事故单位安全管理情况该单位未设置专门的安全生产管理机构，有兼职安全员 1人，于 2016 年 1 月份取得了安全生产标准化三级证书，至事故发生前未进行复审，该证书已过期。该单位未建立酸洗岗位的安全操作规程，虽对酸洗岗位员工进行了安全生产教育和培训，但事故中死者未掌握本岗位的安全操作规程、不了解岗位的安全职责。二、事故经过及应急处置情况2019 年 8 月 9 日昆山杜尔伯电子配件有限公司正常上班，三车间的拉丝工段需加班至 20 时 30 分。拉丝工段操作工何廷鹏主要工作是酸洗和精拉，将皂化池润滑过的线材拉出来摆放好，皂化池位于三车间最北侧，长度为 3.2 米，宽度为 2.6 米，深度为 1.8 米，里面主要是润滑剂（99%硬质酸钠、1%碳酸钠），温度为 80 度。19 时 04 分，何廷鹏发现无法从皂化池将线材拉出，随即打开皂化池西侧的移门，爬到皂化池边缘上行走，于 19 时 05分跌落至皂化池内。车间内的吴超听到落水声后立即跑上皂化池，救援无效后，喊来谌祖艮等人将何廷鹏救出，并由“120”急救人员送至昆山市第一人民医院抢救，后转院至上海长海医院抢救，于 2019 年8 月 11 日 1 时 50 分抢救无效死亡。三、监管履职情况该单位由张浦镇负责日常监管。2019 年张浦镇安监办科室工作人员共对该企业检查 3 次，共发现隐患 13 条，网格员检查 2 次，共发现隐患 3 条。存在的主要隐患有：部分有限空间（设备基坑）未设置防护、有限空间辨识因素与现场实际情况不符；未制定年度教育培训计划、未开展有限空间培训、未如实记录安全生产教育培训情况（存在造假现象）；未落实全员安全生产责任制，安全生产管理制度、安全操作规程未进行定期修编；未建立安全生产投入台帐，未按规定制定安全生产投入计划；未如实记录隐患排查治理情况，未将隐患排查治理情况向全员通报。以上隐患已全部督促该单位整改完成。张浦镇综合执法局于 2019 年 6 月 18 日对该企业进行立案处罚，处罚金额 6 万元，案由：未将事故隐患排查治理情况如实记录、未如实记录安全生产教育和培训情况、未对安全设备进行定期检测。昆山杜尔伯电子配件有限公司兼职安全员（车间主任）张雪于 3 月 2 日参加张浦镇安委办召开重点监管企业安全生产会议、7 月 11 日参加安全生产“以案释法”法制讲座。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员（一）事故中死亡人员何廷鹏，男，51 岁，四川巴中人，身份证号码：513028*2090。（二）直接经济损失（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 141.75 万元（包括医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因（一）直接原因何廷鹏发现无法从皂化池将线材拉出，爬到皂化池边缘上行走，跌落至皂化池内后死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.昆山杜尔伯电子配件有限公司未制定拉丝作业中酸洗、昆山杜尔伯电子配件有限公司未制定拉丝作业中酸洗、精拉工段的安全操作规程，对员工的安全培训流于形式，未确精拉工段的安全操作规程，对员工的安全培训流于形式，未确保作业人员掌握本岗位必需的安全作业规范，皂化池未设置可保作业人员掌握本岗位必需的安全作业规范，皂化池未设置可靠的