扬州双龙混凝土有限公司“12·27”死亡事故调查报告.docx

扬州双龙混凝土有限公司“1227”死亡事故调查报告2019 年 12 月 27 日 7 时 40 分左右，在位于杨庙镇的扬州双龙混凝土有限公司，发生一起工人在作业过程中，被砂料掩埋窒息的事故，造成一人死亡。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）、市政府关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见（扬府发2007218 号）、关于明确区生产安全事故调查组成员单位的通知（扬邗政办201215 号）和邗江区突发生产安全事故应急处理办法（扬邗政办201361 号）的相关规定，2020年 1 月 9 日，邗江区政府组织由区应急管理局牵头、区监察委、区公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况扬州双龙混凝土有限公司，地址：扬州市邗江区杨庙镇友谊村。法定代表人余安林，注册资金 1000 万元，统一社会信用代码：913210035617759658，经营范围：商品混凝土、砂浆制造、加工销售等。二、事故发生的经过和事故救援情况扬州双龙混凝土有限公司的料仓位于公司生产场所的北侧，南北向设置有 10 个料仓，料仓呈漏斗状，2 米多高，石子、粗砂等四种不同规格的骨料经过五个料仓配比后，再通过料仓下方的输送带输送到搅拌站内搅拌。料仓底部设有振动棒，促进料仓正常下料。料仓上方设置有雨棚。2019 年 12 月 27 日早晨 6 点半上班后，铲车工张勇来到料仓作业现场操作铲车进行送料作业。7 时 26 分左右，清洁工李孝禄发现由北向南第四个料仓下料不畅，便提着一根铁棍来到故障料仓前，准备借助挂在料仓上的挂梯及雨棚立柱上焊接的脚踏上料仓进行处置。因料仓里的砂料堆得较高，铲车工张勇便打手势让李孝禄下来，用铲车将料仓里的砂子推平，便于李孝禄作业。李孝禄又重新上到料仓上，用铁棍冲捣因下雨而板结的砂料。之后铲车工张勇继续操作铲车给别的料仓上料。8时左右，张勇开着铲车对李孝禄作业的料仓进行了察看，未见到李孝禄，只看到一根铁棍插在料仓里的砂堆上，便将铲车开到料仓跟前查看究竟。与此同时，操作工汪桂琴发现有料仓仓门关不上，便通知维修工纪玉发前去检查，纪玉发检查时发现有一条腿卡在一个料仓底部的仓门里，随即用手动打开电子阀门，而后立即打电话给生产部经理周从奇，告知有人掉入料仓。周从奇接到电话后立即赶到料场，组织铲车工等人员进行挖沙施救，同时向公司总经理王太永汇报，王太永接到电话后立即赶往现场，并拨打 120 急救电话。大约 20 分钟后，将埋在沙中的李孝禄救出料仓。120 急救车赶到后，随车医生对李孝禄进行急救后诊断，李孝禄已无生命体征，宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者，李孝禄，男，65 岁，清洁工，仪征市刘集镇刘集村人。事故造成的直接经济损失约 100 万元。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组通过勘察事故现场，查阅事故单位提供的相关资料和监控视频，并分别对扬州双龙混凝土有限公司法定代表人余安林、总经理王太永、生产部经理周从奇、安全员曹永富、铲车工张勇、维修工纪玉发等进行了调查询问，形成询问记录6 份，拍摄了事故现场照片 6 张，并调集公安机关笔录 3 份。经过调查并依据相关规定，认定事故发生的原因如下：1、直接原因调查组通过对事故现场的勘察和对相关人员的询问，查阅相关资料认定，该起事故的直接原因：清洁工李孝禄安全意识淡薄，冒险爬到料仓里，用铁棍捣击料仓底部下料口因前一天下雨而板结的砂子，料仓内的砂料发生坍塌将李孝禄掩埋窒息而死亡。2、间接原因调查组通过对事故现场的勘察，对相关人员的询问，并查阅相关资料发现，扬州双龙混凝土有限公司安全管理不到位。一是安全生产规章制度不健全，未制定安全生产规章制度，特一是安全生产规章制度不健全，未制定安全生产规章制度，特别是对料仓内砂料结块处理无规章制度和安全操作规程，操作别是对料仓内砂料结块处理无规章制度和安全操作规程，操作人员随意性大；二是安全生产事故隐患排查治理工作开展不到人员随意性大；二是安全生产事故隐患排查治理工作开展不到位。位。对工人进入料仓处置骨料输出不畅问题存在的危险性认识不足，对工人冒险进入料仓作业时存在的安全隐患不能及时排除整改，导致安全生产事故的发生；三是安全教育不到位，对三是安全教育不到位，对从业人员的安全教育培训不规范不到位，工人安全意识淡薄，从业人员的安全教育培训不规范不到位，工人安全意识淡薄，安全技能缺乏，导致工人冒险作业。安全技能缺乏，导致工人冒险作业。综合上述情况，调查组认定，该起事故是一起工人冒险作业，安全教育缺