张家港保税区长江物流有限公司3号仓库“1·14”坍塌事故调查报告.docx

张家港保税区长江物流有限公司 3 号仓库“114”坍塌事故调查报告2018 年 1 月 14 日 11 时 07 分左右，张家港保税区长江物流有限公司 3 号仓库，张家港市荣欣装卸有限公司叉车工在进行装卸作业时，发生一起坍塌事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查。2018 年 1 月 22 日，苏州市安委会下发苏安（2018）13 号文，对该起事故实行挂牌督办。2018 年 7 月 9 日，苏州市安委办批准了事故调查组提交的事故调查报告。事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.张家港市荣欣装卸有限公司（以下简称“荣欣装卸公司”），成立于 2015 年 11 月 12 日，位于张家港市金港镇金福路 27 号，公司法定代表人朱耀兴，公司注册资本 1000 万元，类型为有限公司责任公司。主要经营范围：搬运装卸服务。2.张家港保税区长江物流有限公司（以下简称“长江物流公司”）成立于 2004 年 8 月 31 日，位于张家港保税区慧鸿电子南侧、福建路西侧，公司法定代表人李东秀。公司注册资本400 万元人民币，类型为有限责任（自然人独资）公司。主要经营范围：普通货物仓储（危险化学品除外）；搬运装卸，货运经营（危险货物除外）货运配载信息服务，自营和代理各类商品的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品除外）。3.其他相关情况：2017 年 1 月 1 日，荣欣装卸公司承包了长江物流公司的部分装卸、搬运和堆放工作。双方约定长江物流公司将部分装卸、搬运和堆放工作交由荣欣装卸公司独立承揽。双方于当日签订了装卸工作承揽合同。合同中约定荣欣装卸公司在长江物流公司下达工作任务后，立即组织本公司具有合法专业装卸资格的人员和设备，运用本公司具有的专有装卸搬运技术和经验，按照我国相应法律、法规、政策和相关部门对各种货物的装卸、搬运和堆放标准和要求，在保证长江物流公司和本公司相关人员人身安全和场地、设施及设备安全的情况下，按时、按质和按量独立完成承揽工作。双方签订的装卸工作承揽合同本应在 2017 年 12 月 31日到期，但在装卸工作承揽合同第七条中约定“本合同有效期满后，如未能及时签订新合同而甲乙双方任何一方仍然在履行本合同约定义务，而另一方未提出任何书面异议，则甲乙双方确认本合同约定的权利义务继续有效，并对双方产生约束力”而在事故发生时，长江物流公司的仓库仍然在由荣欣装卸公司负责装卸搬运，应该视为双方仍在履行该合同。4.事故勘验情况：棉包坍塌区域位于 3 号仓库的西侧，紧贴着西侧墙壁，距南侧外仓库外墙约 12 米。塌方区域长为七排11 层，与西侧墙壁垂直放置的棉包堆垛，堆垛整体向北侧倾倒，倒下的棉包堆将倒塌堆垛与北侧棉包堆垛之间的间隙填满。北侧的堆垛的棉包部分受坍塌棉包的撞击，向北侧倾斜。塌方区域的南侧、北侧各有一个棉包堆垛，堆垛之间留有宽约 1.5 米的间隙，南北侧堆放的棉包也为 11 层，其由下向上数的第五、六层垂直于其他层的棉包，而坍塌区域的棉包整体垂直于西侧墙壁。每个棉包为长 1.4 米，宽 0.8 米，高 0.55 米长方体，重约225 公斤，外表为蓝色塑料包装。5.履职情况：张家港保税区物流贸易局，作为保税港区内专业市场、仓储企业的主管单位及保税区安委会成员，按时参加安委会组织的相关工作会议，并把会议精神在局务会议上传达学习。日常工作中，一直谨记安全生产这根弦，以手机短信、QQ 通知、发放告知书等形式，提醒仓储企业做好安全生产工作，并不定期对重点企业开展现场督促，积极做好保税港区内专业市场、仓储企业安全生产的宣传、督促工作。二、事故经过及事故救援情况2018 年 1 月 14 日上午，张家港市荣欣装卸有限公司叉车工余超、孟令生、方栋民在张家港保税区长江物流有限公司 3号仓库进行棉包的装卸作业，长江物流库管员孙丽娟在门口计件。10 时 30 分左右孙丽娟提出要在昨天卸好的棉包内挑选批号，并与叉车工余超一同进入了 3 号仓库。11 时许，叉车工余超驾驶叉车离开了仓库，而孙丽娟一人仍然留在仓库内。11 时07 分左右，在仓库外休息聊天的三名叉车工听到 3 号仓库内发出了很大的声响。进库后发现，3 号仓库西侧，靠近南侧立柱处的棉包向北倾倒而在库内的孙丽娟不知去向。在仓库内、外遍寻不到的情况下，叉车工利用叉车将部分倾倒的棉包移开，最后在倒塌的棉包内，发现了孙丽娟，在场作业人员立即报“120”。经“120”医生现场确认，孙丽娟已当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者孙丽娟，女，1981 年 12 月 5日生，张家港市金港镇人，库管员。事故直接经济损失 85 万元。四、事故发生的原因和事故性质1.事故的直接原因：棉包堆放不规范，堆垛过