“2019.12.27”工亡事故调查报告.docx

“2019.12.27”工亡事故调查报告2019 年 12 月 27 日中午 13 时左右，光大江东环保能源（马鞍山）有限公司发生一起工亡事故，死亡一人。事故发生后，市城市管理局、区政府主要领导、分管领导、区应急局、向山镇有关领导赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。市应急局要求雨山区政府依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）成立事故调查组进行事故调查。区政府成立了由常务副区长王维为组长，区应急局副局长（主持工作）陈丰顺为副组长，市城市管理局、区纪委监委、区应急局、区人社局、区总工会、雨山公安分局、向山镇，特邀安全专家 1 名等人员组成的“2019.12.27”事故调查组。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况1、光大江东环保能源（马鞍山）有限公司（以下简称光大环保）,位于马鞍山市雨山区向山镇陶村村山东岘自然村（313省道以北 300 米）。法定代表人张有华。公司成立于 2014 年 4月 17 日，主要经营范围为处理马鞍山市城市生活垃圾焚烧发电上网销售等。光大环保是由光大环保能源（马鞍山）控股有限公司和马鞍山市江东城市基础设施投资有限公司各投资 50%成立的合资公司。2、光大环保能源（马鞍山）控股有限公司，是中国光大国际有限公司旗下的子公司。该公司是光大环保投资公司之一。根据光大江东环保能源（马鞍山）有限公司章程第三十五条规定，光大环保的总经理由光大环保能源（马鞍山）控股有限公司委派，总经理组织领导公司的生产经营管理等八项工作职责，是光大环保安全生产的直接责任人。3、马鞍山市江东城市基础设施投资有限公司，是江东控股集团有限责任公司旗下的子公司。该公司是光大江东环保能源（马鞍山）有限公司投资公司之一。根据光大江东环保能源（马鞍山）有限公司章程第二十五条规定，光大环保的董事长由江东控股集团有限责任公司委派，董事长是光大环保的法定代表人，是光大环保安全生产的主要负责人。4、马鞍山市城市管理局环境卫生管理处,根据马鞍山市生活垃圾焚烧发电特许经营项目特许经营协议内容，该局被指定为光大环保的行业监管部门，代表马鞍山市人民政府执行监管职责。该局环卫处的“生活废弃物监管中心”自光大环保运行以来，在光大环保公司内部下设置办公室，对该光大环保的安全运营等进行驻点管理。5、江苏浩特建设工程有限公司（以下简称浩特公司）位于靖江市季市镇长安路 158 号，成立于 2013 年 9 月 12 日，主要从事锅炉、输送机械、建筑物内管道维修、销售等。法定代表人夏增涛。企业有特种设备（锅炉）安装改造维修 1 级资质（证书编号：TS3132223-2023），建筑及安装工程专业承包三级资质（证书编号：D332059942），资质均在有效期内。二、业务承揽概况光大环保因生产工艺要求需要对设备进行定期的检修和保养，光大环保将设备的日常检修和维护保养工作外包给了具有专业资质的浩特公司，并于 2018 年 12 月 20 日双方签订了“设备日常检修和维护保养合同”，合同编号 GDMAS-02-2018-082,合同有效期至 2020 年 6 月 30 日止。合同附件有安全协议，该协议规定了双方的安全职责和考核细则。合同规定由浩特公司派人到光大环保为公司提供日常检修和维护保养服务，其中包括 15 次的停炉清灰打焦检修。黄立荣于 2017 年受聘于浩特公司，主要从事于光大环保清灰工作。2019 年 12 月 18 日浩特公司根据光大环保检修计划安排，于 12 月 23 日至 28 日对#1 炉进行检修,其中内容包括#1 炉生产线反应塔清灰作业。三、事故发生经过根据 2019 年南京区域下发的生产任务以及光大环保公司设备运行情况，拟定于 2019 年 12 月 23 日至 2019 年 12 月 28 日对#1 号炉停炉检修。为了保证检修质量和安全，光大环保公司生产技术部组织相关人员编制了#1 炉检修计划书。#1 炉检修计划书内容明确光大环保和浩特公司的在项目中负责人及职责、安全措施等，其中在附件 2#1 炉检维修危险点分析及预控措施中要求反应塔清灰作业危险控制措施，落实反应塔锥体清灰应从上而下逐步清理。在本次检修工作开始前落实了危险源告知和安全培训工作，人员经考核合格上岗。2019 年 12 月 27 日中午 12 点左右，按照检修进度安排对#1 炉反应塔进行清灰作业。反应塔上部呈圆筒状，底部呈锥形，塔高约 35 米,上下部各有人孔，便于清灰作业。中午 12 时 30分左右，叶伟生、顾林石、黄立荣、谭绪荣等四人开始对反应塔进行清灰作业。他们打开了下部人孔。通过协商，决定轮流进入塔内作业，每人工作半小时，用铁钎铲除塔内壁上的灰尘，其他三人在外面帮忙拿工具，铲除的灰尘掉入塔