上海牵丽建筑装潢服务中心“11·21”死亡事故调查报告.docx

上海牵丽建筑装潢服务中心“1121”死亡事故调查报告2018 年 11 月 21 日下午 16 时 10 分左右，位于天山路 1900号环东华时尚休闲中心大楼三楼，由上海硕博物业管理有限公司发包，上海牵丽建筑装潢服务中心承包的拆除工程工地，发生一起一人死亡事故，直接经济损失人民币约 120 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)规定和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定(沪府发200912 号)及长宁区人民政府办公室(长府2007办字 109 号)要求，由区安监局牵头，会同区公安分局、区总工会、天山路街道组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况(一)发包单位：上海硕博物业管理有限公司(以下简称：硕博公司)，所在地：崇明区潘园公路 1800 号 2 号楼 585 室(上海泰和经济开发区)，法定代表人：周翔。(二)承包单位：上海牵丽建筑装潢服务中心(以下简称：牵丽中心)，所在地：上海市青浦区青安路 1097 号 12 幢 4 层 J 区450 室，投资人：施海兵，公司类型：个人独资企业，经营范围：建筑装潢工程，园林绿化工程，物业管理，停车场管理服务，市政工程，建筑防水工程专业施工，室内外装潢及设计，水电安装，销售建材、五金交电、金属制品、橡塑制品、文具用品。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】(三)承发包关系2018 年 11 月 12 日，上海硕博物业管理有限公司与上海牵丽建筑装潢服务中心签订拆除协议书。工程名称：天山路1900 号三楼游泳馆及其附属物;拆除工程劳务报酬：所有拆除物归牵丽中心所有，硕博公司不另支付工资，建筑垃圾外运另补助 3 万元;协议工期：25 天，牵丽中心延期一天支付违约金500 元。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2018 年 11 月 21 日 16 时左右，上海牵丽建筑装潢服务中心施工现场负责人段团力、工人杨世峰在天山路 1900 号三楼拆除内部装修，段团力一个人跪姿钻入高约 85 公分，长约 550 公分，宽约 140 公分，厚约 15 公分的水泥板浴池裙边底下进行切割钢构(钢构对称支撑水泥板)，杨世峰在一旁帮他接切下来的钢构，因钢结构切断后水泥板失去支撑，导致水泥板坍塌，将正在作业的段团力压在水泥板下，压迫致死。(二)应急救援情况事故发生后，现场工人杨世峰立即拨打“110”报警，同时大声呼救，现场人员与赶到的消防人员共同将段团力从水泥板下救出，经“120”急救人员检查已经没有生命体征。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)死者：段团力，男，39 岁，住址：安徽省宿州市砀山县曹庄镇孙楼行政村闫庄村 202，身份证号码：342221*2515，生前系上海牵丽建筑装潢服务中心的施工现场负责人。(二)直接经济损失事故共造成直接经济损失人民币约 120 万元。四、现场勘察情况及鉴定意见(一)事故现场位于天山路 1900 号环东华时尚休闲中心大楼三楼拆除内部装修工地;(二)事故现场坍塌水泥板 1 块，长度约 550 公分、宽约140 公分、厚度约 15 公分，离地面高度约 85 公分，施救时破拆水泥板长度约 150 公分，支撑水泥板支柱两排共 12 根，已经切断支柱 8 根;(三)事故现场地面安全帽 1 顶、水桶 1 只、单人沙发 1 只、灭火器 3 只、氧气钢瓶 1 只、液化气钢瓶 1 只，2 只钢瓶间距约 1.8 米、连结气管长度约 5 米;(四)复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见：段团力死因符合钝性外力致窒息合并胸部闭合性损伤。五、事故发生原因和事故性质(一)直接原因水泥板的钢筋和墙壁没有连结，支撑水泥板的钢构切断后导致水泥板坍塌;施工作业人员段团力钻在水泥板下违规冒险作业。(二)间接原因牵丽中心安全管理制度不落实，对现场作业人员安全作业培训和现场监督管理不到位，未及时制止作业人员违规冒险作业;未依法强化和有效落实企业安全生产的主体责任，对作业现场缺乏有效管控。(三)事故性质综上所述，上海牵丽建筑装潢服务中心“1121”段团力死亡事故，是一起违反安全操作规程，对作业现场安全监管不到位，安全生产责任制未落实造成的生产安全责任事故。六、对有关责任人的责任认定和对事故责任单位的处理建议(一)对有关责任人的责任认定和处理建议施工现场负责人段团力违反安全生产管理制度、安全操作规程，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于段团力在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。(二)对责任单位的责任认定和处理建议牵丽中心未依法履行安全生产教育责任;未严格执行本单位的安全