安吉国红粮油专业合作社“6·14”物体打击一般事故调查报告.docx

安吉国红粮油专业合作社“614”物体打击一般事故调查报告2022 年 6 月 14 日 15 时许，位于安吉县天子湖镇南店村的安吉国红粮油专业合作社发生一起物体打击事故，造成一人死亡，经济损失约 163 万元。事故发生后，安吉县人民政府成立了由安吉县应急管理局为牵头单位，县纪委、县监委、县公安局、县总工会为成员单位的安吉国红粮油专业合作社“614”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作（调查组成员名单见附件）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况。（一）事故单位工商登记情况。（一）事故单位工商登记情况。名称：安吉国红粮油专业合作社，类型：农民专业合作社；住所：浙江省湖州市安吉县天子湖镇南店村；法定代表人：徐国强；成员出资总额：贰佰万元整；成立日期：2009 年 4 月 14日；统一社会信用代码：93330523568178629B；经营范围：农作物种植；不产养殖、销售；粮食加工、销售；农业技术培训；为本社成员提供病虫害防治技术及农业机械作业服务、植保服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故现场情况。（二）事故现场情况。事故现场位于安吉县天子湖镇南店村安吉国红粮油专业合作社；该单位车间门口空地停有一辆装载机，装载机外表涂有黄色油漆；该装载机尾部侧面印有“无锡松田豹”字样，前端加长臂侧面印有“ZC20”字样；装载机尾部整体向上翘起，两后轮悬空，两前轮转向右侧；装载机铲斗距离地面 10 厘米，下方有一根钢管及一根竹杆做为支撑；铲斗内装有黄土，黄土较为潮湿，铲斗周围地面散落有黄土，与铲斗内黄土相同；铲斗旁放置有一台流水线设备，该设备为停用废弃状态。二、事故发生经过及应急救援情况。2022 年 6 月 14 日 15 时许，安吉国红粮油专业合作社工人简传友在车间门口拆卸流水线设备零件，并让吴江兵将装载机铲斗内的黄土倒入育苗设备加料斗内。随后，吴江兵驾驶装载机边行驶边将铲斗往上升，在转弯处刹车降速时，装载机向前发生倾倒，铲斗压到了蹲在车间门口拆零件的简传友。事发后，吴江兵向工友呼救，冯贵喜、汪世平等多名工人与吴江兵合力将简传友救出。随后，冯贵喜通过电话向公司负责人徐国强汇报了事故情况，徐国强接到电话后立即赶到现场。汪世平拨打了 120 急救电话，20 分钟后 120 急救车赶到现场并将简传友送到安吉县人民医院抢救，后经抢救无效死亡。经调查人员现场勘验以及询问相关人员，认定吴江兵驾驶装载机过程中，因操作不当发生倾倒，导致简传友被压于铲斗下方受伤，经医院抢救死亡。死者：简传友，男，40 岁，身份证号码：342523*8835，户籍地址：安徽省广德县邱村镇白云村西峰 51 号，安吉国红粮油专业合作社员工。事发后，安吉国红粮油专业合作社在安吉县天子湖镇人民调解委员会的协调下与死者家属达成死亡赔偿调解协议，按有关政策法规作出了相应的经济赔偿。三、事故发生的原因和性质。（一）直接原因。（一）直接原因。吴江兵安全意识淡薄，未熟练掌握装载机安全操作技能，铲斗举升过高，未降低运输重心，转弯时降速过快，导致装载机发生倾倒，属违章作业，是造成此起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因。安吉国红粮油专业合作社，安全生产主体责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全管理存在缺陷，是造成此次事故发生的间接原因。1.1.安吉国红粮油专业合作社事故隐患排查治理制度落实安吉国红粮油专业合作社事故隐患排查治理制度落实不到位，未按规定对装载机作业进行危险危害因素辨识分析、不到位，未按规定对装载机作业进行危险危害因素辨识分析、提出安全防范措施，未采取相应管理措施消除隐患。提出安全防范措施，未采取相应管理措施消除隐患。2.2.安吉国红粮油专业合作社未对吴江兵开展装载机作业安吉国红粮油专业合作社未对吴江兵开展装载机作业专项培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致吴专项培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致吴江兵未撑握装载机作业的安全操作技能，对存在的危险因素认江兵未撑握装载机作业的安全操作技能，对存在的危险因素认知不够，安全意识不强。知不够，安全意识不强。3.3.主要负责人未建立本单位安全生产责任制，未制定本单主要负责人未建立本单位安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度及装载机安全操作规程，导致从业人员无位安全生产规章制度及装载机安全操作规程，导致从业人员无章可循，对本单位安全生产工作督促、检查不力，未及时消除章可循，对本单位安全生产