浙江正达模具有限公司“12.02”物体打击一般事故调查报告.docx

浙江正达模具有限公司“12.02”物体打击一般事故调查报告2017 年 12 月 2 日，浙江正达模具有限公司（以下称正达公司）发生一起物体打击一般事故，导致一人死亡。县委县政府高度重视，立即启动了应急响应程序，及时对事故进行应急处置。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律规定，县人民政府成立了浙江正达模具有限公司“12.2”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县安监局，县公安局、县总工会、县经信局、县人力社保局、舒洪镇为成员单位，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况浙江正达模具有限公司，属有限责任公司，统一社会信用代码：91331122*，住所：缙云县舒洪工业区 18 号，法定代表人：吕*，注册资本：3500 万，成立日期：2003 年 11月 11 日，营业期限至 2029 年 11 月 10 日，经营范围：新型模具材料、模具、刀具、工具制品制造、销售；自营和代理国家准许的商品及技术的进出口业务。（二）事故发生相关人员情况（二）事故发生相关人员情况方*，身份证：*，男，住址：*。正达公司总经理，持有安全生产管理人员证书，有效期自 2015 年10 月 8 日至 2018 年 10 月 7 日，证书编号：第 151106005838号。陆*，身份证：*，男，住址:*。正达公司生产部经理。尚*，身份证：*，男，住址：*。正达公司安全生产管理人员，持有安全生产管理人员证书，有效期自 2017 年 7 月 8 日至 2020 年 7 月 7 日，证书编号：第*号。麻*，身份证：*，男，住址：*。正达公司冶炼分厂厂长。麻*，身份证：*，男，缙云县*人。正达公司冶炼分厂行车驾驶员。王*(死者)，身份证：*，男，缙云县*人。正达公司冶炼分厂电弧炉车间底板工。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过12 月 1 日晚上，王*（死者）上晚班，该班需要做好 6 个底板（一个底板连接 12 根模具）且放置模具并要完成 3 炉钢水的造型浇铸，到 12 月 2 日早上 6 点左右，最后一炉钢水造型浇铸准备工作已经完成，随即进行钢水的浇铸，早上 7:18 分左右，进行起模作业，王*（死者）站在横在浇铸坑中间的活动木板上给灌好钢水的一根模具挂好起重吊钩，在起模的时候，起吊模具相邻的一根模具向坑边倾倒，砸在横在浇筑坑上的活动木板，木板一端随模具压力而移动，后失去支撑，木板与王*一起摔落至浇筑坑中，而倾倒的模具恰好砸中了王*的头部。（二）事故应急处置情况（二）事故应急处置情况王*被模具砸中之后，冶炼分厂厂长麻*听到喊叫声马上进入浇铸坑进行救援，指挥行车把压在王*身上的模具吊走并拨打了 110、120，将情况汇报给相关部门。随后 120 急救车到达现场检查后，医护人员确认王*已经死亡。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生以后，舒洪镇政府牵头组织等人劳社保局，公安局、总工会等单位参与协调死亡人员家属安抚和理赔等工作，现已与死者家属达成协议，理赔已全部到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况本起事故造成 1 人死亡。死亡人员：王*，正达公司冶炼厂房电弧炉车间冶炼底板施工作业人员。（二）直接经济损失（二）直接经济损失截止到 12 月 12 日，事故已造成直接经济损失 110 万元。四、事故原因（一）排除他人破坏因素（一）排除他人破坏因素县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。（二）直接原因（二）直接原因（1）人的不安全行为：王*安全意识淡薄，在未确认安全的情况下，冒险进入危险作业场所，不慎发生坠落，继而被模具砸中身亡。（2）物的不安全状态：1）吊模作业时，行车 2 个挂钩固定在模具同一侧耳扣，由于钢水凝固后底部浇注通道将模具之间及与浇注管相连并有一定的强度，导致旁边单根模具受到起吊模具的拉力影响而产生倾倒。2）防护措施不到位，底板工在活动板上进行吊模等辅助作业时未佩安全绳；浇铸坑地距离地面 2.2 米，未设置临边防护栏杆，致使工作人员在没有防护栏的情况下进入到危险作业场所。具体分析详见附件技术专篇（三）间接原因（三）间接原因（1）未健全安全生产责任制，安全生产管理制度不健全，未根据公司实际制定切实有效的安全生产管理制