大田县和晟机械制造有限公司“9·26”车辆伤害事故调查报告.docx

大田县和晟机械制造有限公司“926”车辆伤害事故调查报告2020 年 9 月 26 日 11 时许，大田县和晟机械制造有限公司在砌筑厂内斜坡道路防护墙时，发生一起装载机前溜的车辆伤害事故，造成 1 人死亡。接报后，大田县人民政府依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、福建省安全生产条例等法律法规，成立了由县应急局牵头、公安局、工信局、总工会、前坪乡人民政府为成员的大田县和晟机械制造有限公司“926”车辆伤害事故调查组，并邀请纪委监委派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、事故车辆鉴定、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故报告如下：一、事故相关单位概况大田县和晟机械制造有限公司成立于 2009 年 11 月 06 日，统一社会信用代码：91350425696618430Y，注册地位于大田县前坪乡湖坪村下溪，法定代表人为丁家霖，注册资本：壹仟万元，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围包括铸件制造，生铁、煤炭、矿产品购销及对外投资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司占地面积约 15 亩；铸造车间厂房面积约 5000m，现有冲天炉 3 座，总投资约 3000 万元。生产铸件 1.2 万吨，主要生产工程机械及港口配置和体育健身器材、纺织机械、石材机械、烤烟房炉盖等铸件。公司共有员工 30 人，总经理丁家霖、安全副总陈忠、安全员丁首顺。二、事故发生经过与事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过事故发生前，大田县和晟机械制造有限公司管理人员之一丁其贤，在隐患排查中发现厂区内斜坡道路存在安全隐患，交代安全员丁首顺牵头做好砌筑防护墙这项工作。2020 年 9 月 26日 7 时许开始施工，丁首顺安排厂里刚好没工作任务的林建地、陈玉莲、林启垂，吴爱妹四人进行斜坡防护墙砌筑工作，由丁首顺驾驶装载机（铲车），陈玉莲、吴爱妹协助丁首顺搅拌水泥，林建地、林启垂负责钉防护墙模板。10 时 30 分许，丁首顺驾驶铲斗内装了搅拌好的水泥浆的装载机，至厂区斜坡道路上，车头正对着坡底，交代工人在车轮底垫上耐火砖（冲天炉内衬用）后熄火下车。丁首顺与林启垂在斜坡道下固定模板，林建地、陈玉莲、吴爱妹在铲斗前铲水泥浆。11 时许，装载机车轮压碎轮底的耐火砖发生侧滑，陈玉莲躲避不及大腿被夹在铲斗和厂房槽钢立柱之间。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，丁首顺回到驾驶位将装载机启动倒退至坡顶平地处，闻讯赶来的公司管理人员陈忠、范初发和在场工人将陈玉莲抬出来，用衬衣将其大腿根部捆绑，同时拨打 120，并立即用皮卡车将陈玉莲（陷于昏迷状态）送往县医院抢救。行车至银顶格 15 公里处与县医院派出的 120 急救车相会，经急救医生确诊陈玉莲已无生命体征，遗体被送至县火葬场。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失 109 万元。死者陈玉莲，女，汉族，1963 年 5 月 4 日出生，住址：大田县前坪乡黄龙村 54 号；身份证号：350425*3922；现年 57 岁，属大田县和晟机械制造有限公司的冲天炉加料工人。四、司法鉴定情况经对装载机（制造编号：120153800）检验发现：事故时的驻车制动（手刹装置）性能完全失效，安全状态不符合要求，导致车辆停放在陡坡时，产生溜动、滑行。（福建南方司法鉴定中心司法鉴定意见书）经对陈玉莲尸表检验发现：双下肢多处严重撕裂创伤、左侧股骨完全性骨折，终因创伤性失血性休克而死亡。（大田县公安局物证鉴定室）五、事故原因及性质认定事故调查组共收集现场拍摄照片 17 张,相关人员询问笔录9 份，装载机制动安全状态司法鉴定意见书 1 份，现场勘查笔录 1 份，死亡鉴定书 1 份。依照企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)以及事故现场查勘、车辆鉴定综合分析，认定引发这起事故的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因一是丁首顺作为装载机驾驶员，安全意识淡薄，明知驾驶的装载机无驻车制动装置（手刹），存在安全隐患，冒险作业，将车停在坡度较陡的斜坡上作业；二是装载机违规停在坡度较陡的斜坡后，仅使用耐火砖垫在车轮处，耐火砖强度不够，未采取其他有效的防止溜动的措施，从而导致一段时间后装载机溜动、滑行，撞倒正在铲斗前铲水泥的陈玉莲，致其不治而亡，是造成事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.大田县和晟机械制造有限公司安全管理不到位，将不具大田县和晟机械制造有限公司安全管理不到位，将不具备安全生产知识和管理能力的丁首顺任命为