泉州万祥医院（一期）工程“1·2”事故调查报告.docx

泉州万祥医院（一期）工程“12”事故调查报告2020 年 1 月 2 日 17:15 左右，位于鲤城区江南街道七支路泉州万祥医院（一期）工程发生一起事故，该项目施工升降机检修工人在该项目 1#施工升降机左侧吊笼调试高度限位时，在左吊笼驱动板顶端电机防护罩处头部被设备夹伤，经送医院抢救无效死亡。接到事故报告后，由区住建局牵头，组织区应急局、人社局、总工会、江南街道办事处及区住建局纪检组等单位组成事故调查组，并聘请 2 名建筑起重机械等方面专家参加事故调查。事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生工程及相关单位概况（一）工程概况（一）工程概况泉州万祥医院（一期）工程，位于泉州市鲤城区江南街道办事处池峰路七支路路段，总建筑面积为 25016；其中：地上总建筑面积：21895.1，地下室一层，建筑面积：3120.9。建设单位福建闽祥医疗投资管理有限公司，监理单位福建闽华晟工程管理有限公司，勘察单位福建东辰综合勘察院，设计单位厦门中福元建筑设计研究院，施工单位中建海峡（厦门）建设发展有限公司，监理单位福建闽华晟工程管理有限公司，建机一体化企业（设备安装单位）泉州市安达机械设备有限公司。该工程于 2016 年 12 月 22 日开工，合同工期 457日历天，目前工程正处于装修收尾阶段。现场安装了 2 台施工升降机，发生事故的为 1#施工升降机，系中联重科股份有限公司生产的（SC200/200）施工升降机，设备备案编号：闽 CA-S00093，2018 年 4 月1 日安装完毕，2018 年 4 月 4日检测合格，2018 年4 月 8日组织验收合格并投入使用。（二）事故发生单位概况（二）事故发生单位概况泉州市安达机械设备有限公司位于福建省泉州市安溪县凤城镇祥云路 542 号三楼，于 2010 年 8 月 24 日成立，注册资本600 万元，法定代表人苏连枝，起重设备安装工程专业承包贰级，资质证书编号：D335026125，安全生产许可证编号：（闽）JZ 安许证字2012XM0022-2。（三）相关单位情况（三）相关单位情况中建海峡（厦门）建设发展有限公司位于福建省厦门市翔安区莲亭路 808 号总部企业会馆 A16 号，于 2016 年 3 月 15 日成立，注册资本 50000 万元，法定代表人林小强，本项目负责人连蒙。房屋建筑工程施工总承包壹级、市政工程施工总承包壹级、环保工程专业承包一级、城市及道路照明工程专业承包一级，资质证书编号：D135066505，安全生产许可证编号：(闽）JZ 安许证字2016XM0044-1。二、事故发生经过2020 年 1 月 2 日下午，该工程建机一体化公司安排检修工人 2 人施工升降机上作业。17 时 15 分左右，施工升降机左吊笼停在建筑物 11 层处，且处于施工升降机导轨架倒数第二节处，右吊笼停滞在地面。检修人员夏锦余独自一人在左吊笼调试高度限位时，趴在驱动板上方电机防护板上，将头伸进导轨架内，然后利用手控操作器让施工升降机往上运行，观察高度限位开关能否与限位碰块进行碰撞，由于高度限位在调试实验中，施工升降机往上运行没有及时停止，导致驱动板最上端的驱动齿轮超出了倒数第二节导轨架齿条，致使夏锦余头部卡在施工升降机标准节内受伤，得知夏锦余受伤后，右吊笼检修工人张兴龙马上拨打 120 抢救电话并同时通知设备负责人谢龙杰，在现场的施工总承包单位机管员曾晗也第一时间电话告知项目经理连蒙。17 时 30 分左右，120 到达现场，120 将伤者抬上救护车后立即送往中医联合医院抢救，因伤势较重，经中医联合医院抢救无效于当日 19：25 左右死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 133.88 万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。死者夏锦余，男，汉族，1971 年 1 月出生，身份证号 52242719710108*，贵州省威宁彝族回族苗族自治县人，建机一体化企业施工电梯检修工人。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因施工升降机检修人员夏锦余未按照建机一体化公司维修工姚日昆安排，做好施工升降机辅助和润滑工作，未等另一吊笼检修人员张兴龙，在左吊笼调试高度限位时，违反操作规程冒险作业，将头伸进导轨架内，手持手控操作器启动施工升降机，施工升降机左吊笼上升过程中，将夏锦余头部卡在施工升降机导轨架内，导致了此次事故的发生。（二）间接原因（二）间接原因泉州市安达机械设备有限公司安全管理不到位，对施工升降机检修人员进行的安全教育和安全技术交底不全面、无针对性，未能认真开展安全生产事故隐患排查和治理。（三）事故性