丰泽区香缤国际御嘉苑小区“6·16”高处坠落事故调查报告.docx

丰泽区香缤国际御嘉苑小区“616”高处坠落事故调查报告2016 年 6 月 16 日 14 时 40 分许，位于东海街道辖区香缤国际御嘉苑小区 6#楼地下室照明器材维修作业现场，发生一起一名作业人员触电高处坠落的事故，伤者经送医院抢救无效于当日 21 时许死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例，丰泽区安监局、住建局、公安分局、监察局、总工会及东海街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请丰泽区人民检察院派员参加。调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料和委托技术分析进行调查，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况泉州市香缤物业管理有限公司位于泉州市丰泽区刺桐西路中段置富大厦 1 号楼 502 室，于 2011 年 6 月 29 日成立，法定代表人康金福，公司类型为有限责任公司（法人独资），物业服务三级资质。经营范围：物业管理、卫生保洁、庭园绿化及辖区内车辆停放管理。2015 年 5 月，该公司进驻香缤国际御嘉苑小区负责物业管理。二、事故发生经过2016 年 6 月 16 日，泉州市香缤物业管理有限公司工程部主管李清勇安排雷杨伟和陈伟财到 6#楼地下室水泵房门口处维修顶板的日光灯。14 时 30 分许，雷杨伟和陈伟财两人一同到维修作业点，因地下室光线昏暗，再加上作业点的日光灯坏掉，雷杨伟就让陈伟财到办公室拿手电筒过来照明，陈伟财离开地下室后，雷杨伟就在维修点将竹梯斜靠在铁质通风管上，独自爬上竹梯站在通风管上进行日光灯管更换，因光线照明不足，雷杨伟手部不慎触碰磨损裸露的电源线路致身体触电，身体失稳从通风管上坠落至地面。雷杨伟触电的同时，地下室电源漏保开关动作断开，待陈伟财返回地下室时，发现地下室照明全部熄灭，并发现雷杨伟躺在地上，头部出血，陈伟财马上跑到物业管理处办公室向管理处主任蒋汉东报告发生事故，蒋汉东立即报 120 急救，雷杨伟经送医院抢救无效于 21 时许死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者雷杨伟、男、汉族、43 岁、重庆市合川区人、电工，直接经济损失人民币 85 万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因死者雷杨伟安全意识淡薄，在没有落实安全防范措施及按规范佩戴劳动防护用品的情况下，冒险进行带电作业。当其在更换照明灯拉线过程中，由于天花板顶板原日光灯接线盒铁皮盖板出线口未装绝缘护套（口），火线、零线绝缘皮被铁质盖板出线口锋利的边缘割破，导致铁皮盖板和日光灯金属外壳带电造成短路并释放出大电流，其站在该安装点的有对地金属通风管上，致使该漏电电流经过人体传到金属通风管上引起触电后瞬间失去知觉，从 3.68 米高的通风管处坠落至地面。（二）间接原因（二）间接原因泉州市香缤物业管理有限公司没有认真贯彻实施安全生产法律法规，企业安全规章制度和岗位操作规程不健全，没有落实电气、高处作业现场安全防范措施，安排无证人员从事特种作业，对作业人员的安全教育培训不够。（三）事故性质（三）事故性质经调查，丰泽区香缤国际御嘉苑小区“616”高处坠落事故是一般生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）雷杨伟安全意识淡薄，无证上岗从事电气特种作业，在明知地下室作业现场光照不足和未断电的情况下，仍未佩戴劳动防护用品及采取其他安全防护措施冒险进行高处、电气作业，不慎触电后致高处坠落，酿成事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。（二）泉州市香缤物业管理有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，没有根据企业安全生产实际建立健全并严格实施企业安全管理制度和岗位操作规程，安排无证人员从事电气特种作业，没有对作业人员开展有针对性的安全教育培训，未能有效督促作业人员正确使用和佩戴劳动防护用品，对事故发生负有重要责任，建议由区安监局和泉州市住建局依照相关规定予以行政处罚；（三）泉州市香缤物业管理有限公司法定代表人康金福未能严格依据安全生产管理职责，督促、检查本企业的安全生产工作，致使公司安排无证人员从事电气特种作业，且作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由区安监局依照相关规定予以行政处罚。（四）泉州市香缤物业管理有限公司御嘉苑小区物业管理处主任蒋汉东未能严格依据岗位职责，督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议由区住建局依照相关规定予以处理。（五）泉州市香缤物业管理有限公司御嘉苑小区物业管理处工程部主管李清勇安排无证人员从事电气特种作业，未能加强作业现场安全管理，没有落实高处、电气作业现场安全防范措施，对水电班组作业人员安全教育、培训不到位，对