丰泽区“家昌汽修厂”“4·12”车辆碾压死亡事故调查报告.docx

丰泽区“家昌汽修厂”“412”车辆碾压死亡事故调查报告2013 年 4 月 12 日晚，位于丰泽区东海街道辖区“家昌汽修厂”维修作业现场，发生一起维修工人被维修中的车辆碾压事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，丰泽区安监局、公安分局等单位立即派员赶赴现场，之后成立了由丰泽区安监局、公安分局、监察局、交通局、总工会、东海街道办事处及市交通委等单位组成事故调查组，事故调查组邀请丰泽区人民检察院派员参加，事故调查组通过现场勘查、技术分析、调查询问有关人员制作询问笔录、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，具体如下：一、事故发生单位基本情况丰泽区“家昌汽修厂”于 2002 年底注册成立，负责人陈家昌，属三类维修企业，地址位于丰泽区泉秀路现代家具城对面，2004 年至今，没有到工商部门参加年度验照，2005 年起开始歇业，但 2010 年起又开始重新经营，且没有重新办理相关证照，属无证照经营。2012 年底从旧址搬迁至丰泽区通港路东侧森林公园斜对面的“叁零伍停车场”内，目前，厂内有汽修工人 7名，包括王为锌、陈新俊等人（陈新俊系王为锌的徒弟，工资由王为锌支付）。丰泽区叁零伍停车场，位于丰泽区通港路东侧森林公园斜对面，系个体工商户，于 2012 年 7 月注册成立，经营范围为停车服务。二、事故经过2013 年 4 月 12 日 14 时许，一部车牌号为川 S58139 的前四轮后八轮自卸货车停放在“家昌汽修厂”里，由维修工王为锌、陈新俊、康培根、陈兵等人一起对车辆进行维修保养。至20 时 50 分许，康培根、陈兵两人维修完各自负责的部位后，已先行离开，只有王为锌、陈新俊两人还继续在现场检修。此时，王为锌在位于车辆后轮处安装半轴螺丝，而当陈新俊躺在车辆底盘处正从第三轮轴桥上卸下千斤顶时，由于车辆轮胎着地后在牵引力的作用下向前滑行（在此前王为锌为给车辆后轮刹车系统充气，打开电门启动发动机运行），导致第三轮轴桥上的轮胎碾压躺在地面上的陈新俊腹部，经送往医院抢救无效于 22 时许死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因当作业人员在车辆底部检修时，没有采取可靠的防止车辆滑行的安全防范措施，致使碾压事故发生。（二）间接原因（二）间接原因丰泽区“家昌汽修厂”属无证照经营，对车辆维修作业现场疏于安全管理，对维修作业人员安全教育培训缺失，聘用无证人员上岗作业。四、事故性质经事故原因分析，本起事故为一般生产安全责任事故。五、事故责任及处理意见（一）死者陈新俊安全意识淡薄，自我保护能力差，对作（一）死者陈新俊安全意识淡薄，自我保护能力差，对作业现场存在的危险因素预见不足，在车辆启动时且自己还躺在业现场存在的危险因素预见不足，在车辆启动时且自己还躺在车辆底部，就卸下顶在轮轴上的千斤顶，致使车辆滑动造成事车辆底部，就卸下顶在轮轴上的千斤顶，致使车辆滑动造成事故发生。故发生。对本起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。（二）王为锌作为陈新俊（死者）的师傅，平时对徒弟检修作业安全教育交底不够，且当其安排陈新俊在车辆底部检修时，不仅没有采取可靠的防止车辆滑行的安全防范措施，还打开电门启动发动机运行产生牵引力，致使碾压事故发生，对本起事故发生负有重要责任，建议移送司法机关依法追究法律责任。（三）陈家昌作为“家昌汽修厂”负责人，没有办理车辆维修经营许可证和工商营业执照，且未能认真履行安全生产管理职责及建立健全并严格执行安全生产制度和维修岗位安全操作规程，对维修作业现场疏于安全管理，对作业人员安全教育培训缺失，聘用无证人员从事车辆检修作业，应对本起事故发生承担重要责任，建议由区安监局依照安全生产法相关规定予以行政处罚；由区工商局依照国务院无照经营查处取缔办法相关规定予以查处；由市交通运输委对未办理车辆维修经营许可证行为依法予以查处。(四)丰泽区叁零伍停车场不仅为陈家昌无证照经营车辆维修提供场所，而且未能督促其落实各项安全防范措施，对本起事故发生有一定责任，建议由区安监局依照相关规定予以处理。六、事故防范措施建议（一）陈家昌应认真吸取事故教训，举一反三，严格遵守（一）陈家昌应认真吸取事故教训，举一反三，严格遵守国家有关法律法规规定，今后，不得无证照非法从事汽车维修国家有关法律法规规定，今后，不得无证照非法从事汽车维修经营，扰乱市场经济秩序，确保合法经营、生产安全。经营，扰乱市场经济秩序，确保合法经营、生产安全。（二）丰泽区叁零伍停车场亦要认真吸取事故教训，举一反三，严格执行国家安全生产法律法规规定，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度，加强场内安全管理，不得将生产经营场所提供给不具备安全生产条件和相应资质的单位和个人，确保安全生产。（三）东海街道办事处、宝山社区居委会及市交通委综合（三）东海街道办事处、宝山社区居委会及市交通委综合执法支队丰泽大队、丰