福建顺昌县晶海光学有限公司“6.3”事故调查报告.docx

福建顺昌县晶海光学有限公司“6.3”事故调查报告2019 年 6 月 3 日中午 11 时许，顺昌县双溪街道福建顺昌县晶海光学有限公司内 9 号仓库发生一起事故，造成一人死亡。接到报告后，顺昌县应急管理局派员赶到现场，顺昌县人民政府根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号令)，成立了由县总工会、县监察委、县公安局、县应急局、双溪街道办事处等相关部门单位组成的“6.3”事故调查组，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况：福建顺昌县晶海光学有限公司，营业场所位于顺昌县货场路 34 号，法定代表人姚金龙，企业主要负责人姚金龙，有限责任公司，统一社会信用码为：91350721738036181Q。公司经营范围：光学元件、仪器、房屋租赁等。事故发生地点为福建顺昌县晶海光学有限公司的 9 号仓库，事故发生时，该仓库由于漏雨，正处于房屋屋顶修缮工程中。二、事故发生经过和救援情况2019 年 6 月 3 日中午 11 时许，福建顺昌县晶海光学有限公司 9 号仓库修缮工地上，房屋修缮工人黄声锐独自一人爬上屋顶，黄声锐登上屋顶后由于瓦板腐烂，脚下瓦片破碎，致其从距地面 5 米左右的屋顶坠落到地面上，工地附近人员张和澄、黄良光等人听见有异常响声，立即上前查看，发现是黄声锐从屋顶上坠落，张和澄等人见状立即拨打 120 急救，并拨打 110报警，随后黄声锐被送往顺昌县医院进行抢救，当日傍晚，黄声锐抢救无效死亡。三、事故造成人员伤亡情况本次事故造成 1 人死亡。姓名年龄性别身份证号码籍贯伤害程度 工种黄声锐71男352121194804220015顺昌死亡房屋修缮工人四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因房屋修缮工人黄声锐，独自一人未穿戴任何劳动防护用品登上瓦板腐烂的屋顶，导致其脚下瓦板瓦片破碎，坠落地面经抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.福建顺昌县晶海光学有限公司未落实企业安全生产主体责任，未按规定发放劳动防护用品，对所使用的房屋修缮队伍安全监督管理不到位，对所使用的房屋修缮队伍资质未尽审查责任，使用无资质房屋修缮队伍，导致房屋修缮队伍安全管理差，是本次事故的间接原因。2.2.张和澄作为福建顺昌县晶海光学有限公司房屋修缮工程张和澄作为福建顺昌县晶海光学有限公司房屋修缮工程队伍负责人，负有安全生产现场管理义务。队伍负责人，负有安全生产现场管理义务。对其管理的房屋修缮队伍安全教育不到位，导致工地人员安全意识差；未监督工地工人按规定穿戴劳动防护用品，导致工地工人未按规定穿戴、使用劳动防护用品；并在登高作业场所未安排专人看护工人施工，施工现场安全管理不到位，是本次事故的间接原因。五、事故性质经事故调查组调查，认定福建顺昌县晶海光学有限公司“63”事故是一起一人死亡的一般生产安全事故。六、事故责任认定及处理建议（一）事故责任单位的认定及处理意见（一）事故责任单位的认定及处理意见福建顺昌县晶海光学有限公司安全生产主体责任落实不到位，对所使用的房屋修缮队伍监督管理不到位，对所使用的房屋修缮队伍资质未尽审查责任，使用无资质房屋修缮队伍，导致房屋修缮工地安全管理差，对此次事故负有监督管理责任。建议顺昌县应急管理局依法对其进行行政处罚。（二）事故责任人认定及处理意见（二）事故责任人认定及处理意见1.1.黄声锐，福建顺昌县晶海光学有限公司黄声锐，福建顺昌县晶海光学有限公司 9 9 号仓库房屋修号仓库房屋修缮工人，在无人看管的情况下，没有穿戴任何劳动防护用品登缮工人，在无人看管的情况下，没有穿戴任何劳动防护用品登上瓦板腐烂的屋顶，导致其脚下瓦板瓦片破碎，坠落地面死亡，上瓦板腐烂的屋顶，导致其脚下瓦板瓦片破碎，坠落地面死亡，对事故的发生负有责任。对事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。2.姚金龙，福建顺昌县晶海光学有限公司主要负责人，法人代表，企业安全生产第一责任人，对企业安全生产负总责，使用无资质的房屋修缮队伍，对所使用的房屋修缮队伍未进行日常监督管理，对事故发生负有监督管理责任，建议顺昌县应急管理局依法对其进行行政处罚。3.张和澄，根据其提供的承揽协议，作为福建顺昌县晶海光学有限公司房屋修缮队伍负责人，对房屋修缮队伍的安全管理不到位，对员工安全教育未尽职责，对其管理的工人未穿戴符合规定的劳动防护用品进行作业的行为熟视无睹，未安排专人看护登高作业，对事故发生负有管理责任。七、事故防范措施与整改意见福建顺昌县晶海光学有限公司要认真吸取此次事故教训；要使用符合国家法律法规规定的劳务队伍，并对外包班组认真监管；要严格履行安全生产主体责任，切实把安全生产作为企业头等大事来抓；要督促承揽人做好安全管理，加强安全教育，必须给工人发放符合国家或者行业标准的劳动防护用品，并监督工人按规定穿