丰泽区刘云金工艺品厂“4·7”高处坠落事故调查报告.docx

丰泽区刘云金工艺品厂“47”高处坠落事故调查报告2016年 4 月 7 日17 时 40 分许，位于丰泽区东海街道辖区刘云金工艺品厂生产车间内，发生一起一名作业人员从车间升降设备井道口坠落至井道底坑，经送医院抢救无效死亡的事故。接到事故报告后，区安监局、公安分局、市质监局直属二分局等部门立即派员赶赴现场，并由区安监局、监察局、公安分局、总工会、东海街道办事处及市质监局直属二分局等单位组成事故调查组，事故调组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托司法鉴定、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生方概况丰泽区刘云金工艺品厂租住于泉州市丰泽区东海街道宝山后坑泉州市盟发服饰织造有限公司内，生产经营者为刘云金，从事树脂工艺品生产经营，2015 年 10 月开始在此址组织生产，工人有 30 余人，实行计件工资制度。事故发生时，该厂未办理工商营业执照。东海工商所于 2016 年 1 月 4 日对刘云金无照生产经营行为作出“1.罚款 5000 元；2.取缔”的行政处罚决定。刘云金向泉州市盟发服饰织造有限公司（出租方及产权人）承租一幢独立四层厂房和厂区内一幢宿舍楼的部分房间（三、四两层共 14 间），其中承租的厂房的一楼为注桨车间、二楼为办公室和包装车间、三楼为彩绘车间、四楼为材料仓库及配件安装场所。该厂为小型生产加工点，没有明确的组织框架和配备安全生产管理人员。二、涉及事故升降设备概况涉及事故为一台四层四站载货升降设备，安装在刘云金所承租厂房的东北侧井道内。该厂房所在宗地（宗地编号：611030903）上所有建筑物及设备设施均为泉州市盟发服饰织造有限公司于 2009 年经拍卖行拍卖受让取得，刘云金所承租厂房连同厂房内原有的升降设备在泉州市盟发服饰织造有限公司拍卖受让后一直闲置，该升降设备已损坏并长期未通电，直到2015 年 7 月份刘云金与泉州市盟发服饰织造有限公司签订租赁协议后，请付瑞生个人对该升降设备进行了重新改造，包括更换驱动装置、轨道、层门等，改造后就投入生产使用，该升降设备日常实际载货重量约在两百斤。付瑞生未取得工商营业执照等任何生产经营资质，该设备无产品标牌，也无任何的技术资料和文件。事故调查组委托福建东南产品质量司法鉴定所对涉事升降设备进行技术鉴定，鉴定意见为：1、受鉴的升降设备主要构成要素基本符合简易升降机安全规程（GB28755-2012）简易升降机定义，但承载货物的部件货厢不符合标准定义中货厢的要求。2、受鉴的升降设备未明确额定起重量等技术参数，不能判定其是否属于特种设备目录管理范围内的“升降机”。3、受鉴的升降设备的层门未设置机械联锁保护，不论升降货厢在任何位置，门未上锁手拉即可直接开启，不符合GB28755-2012 标准要求，存在人员坠落安全隐患。4、受鉴的升降设备未设置限位开关、极限开关等安全保护装置，不符合 GB28755-2012 标准要求，存在安全隐患。三、事故发生及救援经过2016年 4 月 7 日17 时 40 分许，丰泽区刘云金工艺品厂三楼彩绘车间彩绘工人张轶刚将其彩绘完的工艺品用小推车推至厂房内升降设备层门处，准备用升降设备运到四楼交货，此时，升降设备货厢在四楼处（楼层招呼面板显示正确），但其未认真察看，确认货厢所处位置，就直接打开三楼层门误入井道内，结果连人带车一起坠落井道底坑。事发时，三楼彩绘车间主管李金菇背对着升降设备虽没有直接目击，但有察觉到不对劲，就前往升降设备处察看，看到三楼层门为开启状态但货厢却位于四楼，随即向井道底观察，但井道光线不足看不到底坑，就跑到四楼升降设备处发现四楼层门关闭并栓好，就意识到张轶刚可能坠落井道，赶紧跑向一楼升降设备处打开一楼层门发现张轶刚被小推车及货物压着在一楼井道底坑内。李金茹赶紧叫来一楼注桨车间主管崔奋伟并电话报告刘云金，随即他们共同将张轶刚抬出井道，刘云金立即拨打 120 急救电话，约 5 分钟后急救车到现场将张轶刚送至泉州二院东海院区急救，经抢救无效张轶刚于当晚 10 点 40 分许死亡，在抢救过程中，刘云金电话报警，公安机关第一时间派员到医院处警。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者张轶刚、男、汉族、1985年 5 月出生、内蒙古自治区和格乐县公喇嘛乡古力半忽洞村人、身份证号 15012319850515*；造成直接经济损失人民币 23.7万元（包括医药费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等）。五、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因1.1.死者张轶刚安全意识淡薄，安全操作技能缺失，在开启死者张轶刚安全意识淡薄，安全操作技能缺失，在开启升降设备层门时，未看清楼层显示位置，进入