丰泽区东海泰禾广场B3地块电梯安装“9·20”高处坠落亡人事故调查报告.docx

丰泽区东海泰禾广场 B3 地块电梯安装“920”高处坠落亡人事故调查报告2017 年 9 月 20 日 10 时左右，丰泽区东海街道东海泰禾广场 B3 地块项目建筑工地内 19 号楼电梯安装施工现场，发生一起一名电梯安装施工人员不慎高处坠落亡人的事故。9 月 27 日接到事故报告后，为做好事故调查处理工作，由丰泽区安监局牵头，区监察局、公安分局、住建局、总工会、东海街道办事处及市质监局丰泽分局等单位组成事故调查组，事故调查组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事发工地及事故发生单位概况事发工地为东海泰禾广场 B3 地块项目，项目甲方为泉州连禾置业有限公司，施工总承包单位为中城建设有限责任公司，监理单位为福州中博建设发展有限公司。该项目垂直电梯安装工程共 30 台通力品牌电梯，由项目甲方发包给通力电梯有限公司厦门分公司，该公司又委托泉州市丰泽区诚信电梯有限公司负责安装工作。事故发生单位为泉州市丰泽区诚信电梯有限公司，成立于2001 年 4 月，住所泉州市宝洲路力丰商城北 908 号，注册资本800 万元，公司类型为有限责任公司，法定代表人徐文武，系一家专业的电梯销售安装维修企业，取得曳引驱动乘客电梯 A级（技术参数不限）等四项不同施工类别及级别的电梯安装改造维修许可证。二、事故发生及救援经过2017 年 9 月 20 日 7 时许，泉州市丰泽区诚信电梯有限公司电梯安装班组长潘金带领葛建腾、狄丽彬、施福林 3 名安装人员（安装人员均有取得电梯安装作业人员证书）进入项目工地，召开班前例会安排当天对 19 号楼 DT12（暂编号）电梯共 8条电梯曳引钢丝绳安装作业任务及安全交底后，在查看机房工地后潘金去公司处理其他安装事务，安装人员也分头开始作业，具体由狄丽彬、施福林在顶层电梯机房内放置钢丝绳，葛建腾在电梯井道底部轿厢龙门架上接应钢丝绳并套入轿顶轮。至 10时左右，狄丽彬、施福林在放置第 2 条钢丝绳发现井道底葛建腾没有接应，狄丽彬赶紧跑下去察看，发现葛建腾已坠落至电梯轿厢底板处，头部处流血，人也无反应。狄丽彬打电话报告潘金、叫下施福林并打 120 急救电话，120 急救医生和潘金、公司项目负责人范和平等人先后赶抵现场，但葛建腾经急救医生现场施救无效后死亡。9 月 27 日接到事故报告后，事故调查组人员勘查了事故现场，现场轿厢底板处有大量血渍，血渍边有一条带血全身式安全带和一只防滑鞋，井道底坑处掉入一顶安全帽，安全带系为方便救治从葛建腾身上解下的。根据施工现场情况，事发时，葛建腾系从电梯轿厢龙门架处不慎坠落至轿厢底板处。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者葛建腾、男、汉族，户籍地：江苏省常州市溧阳市天目湖镇宁塘村委葛家村*号，身份证号 32042319680304*；事故造成直接经济损失人民币 160 万元（包括死亡赔偿金、抚恤金、丧葬费等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1、事故发生时虽无直接目击者，但经现场勘查及相关调查和询问，事故直接原因是死者葛建腾在井道内高处作业时，虽有穿戴安全带、安全帽等个人防护用品，但未将安全带挂牢固定、安全帽未系好帽带，没有正确使用个人防护用品，违反建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-2016)、建筑安装工人安全技术操作规程（80建工劳字第 24 号）等有关技术规范和公司相关规章制度要求，违章作业而直接导致高处坠落并造成死亡的严重后果。2、事故死者作业现场为轿厢龙门架，作业点距轿厢底板高度 3150mm（施工图纸有标明），悬空作业点防坠落装置、设施不够完善，存在着人员高处坠落的风险。（二）间接原因（二）间接原因1、泉州市丰泽区诚信电梯有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能严格落实安全生产相关规章制度和技术规范；电梯安装工地现场安全防范装置、设施不够完善；安全教育培训不到位，未能督促电梯安装施工人员严格执行相关规章制度；安装项目施工现场安全管理人员未能及时发现和制止安装施工人员的违章作业行为。2、福州中博建设发展有限公司对电梯安装施工的监理力度不够，也未能及时发现作业人员违章作业行为和施工作业现场安全缺陷问题并采取相应纠正措施。3、通力电梯有限公司厦门分公司对所属品牌电梯安装的安全指导和监控力度不够，也未能及时发现作业人员违章作业行为和施工作业现场安全缺陷问题并向电梯安装单位提出相应的纠正和改进意见。五、事故性质经调查原因分析，本起事故属一般生产安全责任事故。六、事故责任及处理意见（一）葛建腾安全意识淡薄，对井道内高处作业存在的危（一）葛建腾安全意识淡薄，对井道