永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊4.1爆炸责任事故调查报告.docx

永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊 4.1 爆炸责任事故调查报告2017 年 4 月 1 日 8 时 46 分许，永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊一台压铸机发生爆炸事故，操作工谭元捌在爆炸中烧伤，当日经由永康人民医院转送金华中心医院进行抢救，于 2017 年 4 月 3 日死亡。死者谭元捌，男，侗族，36 岁，贵州省天柱县石洞镇*村人，是永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊的压铸机操作工。事故造成直接经济损失约 31.5 万元。当日市安监局接 110 指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、质监局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料及监控视频，结合专家技术分析意见综合研究，现将事故调查情况报告如下：一、事故单位情况及设备概况（一）事故单位情况（一）事故单位情况1、姚兆波压铸机加工作坊，于 2016 年 10 月搬入永康市西城街道西街村汤店山工业区，主要从事铝制品压铸加工，未办理营业执照，有员工四名，车床两台，台钻一台，压铸机两台，分别为 180 吨温州天驰产的压铸机和 160 吨安徽蚌埠产的压铸机。发生事故的压铸机为 180 吨温州天驰产的压铸机。2、姚兆波，男，汉族，浙江永康人，初中文化，系永康市西城街道西街村汤店山工业区压铸机加工作坊的经营者。（二）事故设备概况（二）事故设备概况事故设备名称为卧式冷室压铸机，生产厂家为温州天驰机械有限公司，产品型号 TDC180 型，该设备于 2009 年左右购买，运行使用约 8 年左右，该型号压铸机采用电气、液压联合控制，具有手动与自动循环两种工作程序。合模采用曲肘扩力机构，压射采用三级速度、一级增压的四级压射机构，压射、增压可分别单独控制、调节。液压系统采用比例阀控制，电气采用PLC 控制。二、事故发生经过2017 年 4 月 1 日，根据监控录像显示结合相关人员笔录了解，压铸机操作工谭元捌当日上午 8 时 30 分之后开始进行压铸机的加工操作，监控录像上显示谭元捌在 8 时 36 分、8 时 38分、8 时 42 分这三个时间点分别对该压铸机控制柜进行了调整操作，监控录像在 8 时 46 分由于发生爆炸失去了画面。爆炸发生之后谭元捌被姚兆波从车间内救出，救出时其全身衣物均被烧毁，随即将其送至永康市第一人民医院抢救，后因烧伤严重转至金华中心医院救治，于 2017 年 4 月 3 日死亡。三、死亡原因、技术分析及现场勘验情况（一）事故现场勘验情况：（一）事故现场勘验情况：发生事故的地点位于永康市西城街道西街村汤店山工业区，该厂房为单层人字顶瓦房，现场有两台压铸机，其中一台被爆炸发生时倒下的隔墙半掩埋，另一台发生爆炸的压铸机两只氮气气瓶因爆炸脱离快压射机构，散落在压铸机附近，链接气瓶的快压射机构因爆炸被炸飞，未在现场及周边发现，压铸机正上方房顶形成泄爆口，瓦片大面积掉落，四周门窗均被炸毁，压铸机边有铝合金熔炉。（二）浙江省金华市中心医院死亡记录表明，谭元捌死亡（二）浙江省金华市中心医院死亡记录表明，谭元捌死亡原因为：原因为：多处烧伤度-度 85%，吸入性损伤，爆震伤，呼吸衰竭，高钾血症，肾功能不全多脏器功能衰竭。（三）经事故调查组的委托，浙江省特种设备检验研究院（三）经事故调查组的委托，浙江省特种设备检验研究院对永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作对永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊坊4.14.1 爆炸事故做出以下技术分析结论：爆炸事故做出以下技术分析结论：1、技术分析总结：通过对压铸机爆炸部位的压射机构的工作原理，现场监控视频录像，快压射蓄能器端部，以及气瓶外表面宏观检查、内表面内窥镜检查、气瓶壁厚检测、瓶口螺栓检查、螺栓剖面金相等项目的分析，可以得到以下几点：（1）从视频中可以明显看到操作员谭元捌在事故前调整了压铸机的控制油阀，提升了压铸机的系统压力，缩短了压铸机的快速压射、增压过程的时间，存在误操作。（2）气瓶在压铸机日常运行过程中，液压油通过快压射蓄能器内的活塞密封面流入气瓶，同时由于气瓶是瓶口向上装设，液压油流入气瓶后，与瓶内的灰尘一起在瓶壁上形成油灰混合物，该混合物与液压油在重力的作用下，逐步堆积在瓶底。（3）气瓶整体壁厚正常，未发生腐蚀减薄。对气瓶外表面进行宏观检查、整个气瓶外表面存在烟熏痕迹，说明气瓶曾经受到过闪爆。通过内表面内窥镜检查，气瓶内部无表面缺陷、腐蚀凹坑，壁厚未出现明显减薄，内表面无明显燃烧痕迹，从而说明气瓶内部未发生过化学燃烧。（4）压射机构断裂的 12 根螺栓应是受到同一个超过螺栓强度极限的应力作用而发生拉伸断裂。螺栓发生断裂后，法兰面松脱，导致气瓶内部的高压氮气从该部位喷射而出，瓶内压力骤降，