福建医科大学附属第二医院东海分院气体站工程“10·12”物体打击事故调查报告.docx

福建医科大学附属第二医院东海分院气体站工程“1012”物体打击事故调查报告2014 年 10 月 12 日 11 时许，位于东海街道辖区福建医科大学附属第二医院东海分院的气体站工程施工现场，发生一起一名施工人员被倒塌砖墙砸压致死的事故。接到事故报告后，丰泽区安监局、公安分局、住建局等单位立即派员赶赴现场，并由丰泽区安监局、公安分局、监察局、总工会、东海街道办事处及市住建局等单位组成事故调查组，事故调查组并邀请丰泽区人民检察院派员参加，事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员制作询问笔录、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、工程概况福建医科大学附属第二医院东海分院的气体站工程为福建医科大学附属第二医院东海分院项目的附属工程，为加大该医疗项目推动力度，市政府分别于 8 月 22 日和 9 月 19 日先后召开专题会议，研究福医大附属二院东海院区配套项目建设和搬迁开诊有关问题，会议明确，鉴于气体站工程造价约 280 万元，数额不大，为抢时间、赶进度，采取特事特办，把该工程作为增项由院区工程原施工总包单位省六建作为增项施工或选取本市国有企业（省五建）负责施工建设，市政府授权由福医大附属二院东海院区联合协调（以下简称联合协调组）组织实施。会后，经多方协商，联合协调组同省五建达成施工意向。2014年 10 月初，为做好工程场地“三通一平”的施工准备，联合协调组委托省五建三分公司联系泉州市志强建材贸易有限公司进场对气体站工程的场地进行土方平整施工，至事故发生时，仍处土方平整施工准备阶段，承发包双方仍未与省五建公司签订主体工程施工合同。该气体站工程土方平整场地东西长 15 米，南北长 22 米，面积 330 平方米，原有场地表层下为中风化基岩面，经开挖后，基岩面呈北面高、东南低，落差约 3 米。为防止场地外的土方向场地内滑落，在东侧和南侧砌筑挡土墙。南侧挡土墙长 10 米，东侧挡土墙长 13 米，挡土墙高度为 2.5 米-0.1 米不等，挡土墙 1.2 米以下采用 48 厘米水泥砖墙砌筑，挡土墙 1.2 米以上采取 24 厘米水泥砖墙砌筑。每隔 2.5 米设一个 50 厘米*50 厘米的砖柱。发生倒塌的砖墙为南侧挡土墙，倒塌长度约 5.5 米，平均高度 2.2 米。二、事故发生单位基本情况泉州市志强建材贸易有限公司，成立于 2007 年 5 月，法定代表人曾志强，住所为泉州市丰泽区东海街道海星小区 14 号201 室，属有限责任公司，经营范围包括室内外工程施工、土石方工程施工。三、事故经过2014 年 10 月 12 日 7 时许，位于气体站工程土方平整施工现场，李金莲和赖四娘在工地南侧挡土墙内侧进行土石渣清理，其中，由李金莲负责在挡土墙内侧进行清理，赖四娘站在挡土墙上负责将清理出来的土石渣倒到挡土墙外侧。挖掘机操作员谢微微位于东侧挡土墙的外侧操作挖掘机挖掘土方回填南侧挡土墙外侧面。由于谢微微操作的挖掘机行走的地面土质松软，运行中的挖掘机机身失衡侧斜后铲斗不慎碰撞南侧挡土墙，挡土墙随至倒塌，在挡土墙内侧作业的李金莲躲闪不及，被倒塌的砖墙砸压，经送医院抢救无效于当天上午 10 时许死亡。三、事故人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者李金莲、27 岁、女、汉族、山东省莱西市人、杂工，造成直接经济损失 76 万元人民币（包括供养抚恤金、丧葬费、交通费）。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因1.1.死者李金莲安全意识淡薄，对作业所存在的危险因素预死者李金莲安全意识淡薄，对作业所存在的危险因素预见不足，没有佩戴劳动防护用品，违章冒险在土石方机械回转见不足，没有佩戴劳动防护用品，违章冒险在土石方机械回转半径以内的砖墙下进行清理作业。半径以内的砖墙下进行清理作业。2.2.挡土墙外侧回填的土方对挡土墙形成侧压力的情况下，挡土墙外侧回填的土方对挡土墙形成侧压力的情况下，挖掘机铲斗碰撞挡土墙致墙体倒塌。挖掘机铲斗碰撞挡土墙致墙体倒塌。（二）间接原因（二）间接原因土方平整施工单位泉州市志强建材贸易有限公司对施工现场安全管理不到位，劳动组织不合理，对施工现场存在交叉作业的行为未能采取有效防范措施；对施工人员安全教育、培训和交底缺失；五、事故性质经事故原因分析，本起事故为一般建筑施工生产安全责任事故。六、事故责任及处理意见（一）死者李金莲安全意识淡薄，自我保护能力差，对施工现场存在的危险因素预见不足，在挖掘机对挡土墙外侧进行回填土方、施工现场没有有效防护的情况下，仍在挡土墙内侧进行清理土石渣，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。（二）泉州市志强建材贸易有限公司对施工现场安全管理（二）泉州市志强建材贸易有限公司对施工现