九江民强工程机械有限公司“11.13”车辆伤害事故调查报告.docx

九江民强工程机械有限公司“11.13”车辆伤害事故调查报告2016 年 11 月 13 日零时 15 分许，九江民强工程机械有限公司在上港集团九江港务有限公司龙开河分公司铁路专用线货四道作业区向火车车厢装载煤的过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 75 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，经市政府批准于 12 月 12 日成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市港口管理局、长江航运公安局九江分局、市经济开发区管委会等部门组成的事故调查组。事故调查组于 12 月 23 日起对事故进行了调查，通过对有关人员调查询问、实地勘察，调阅相关资料等方式，查清了事故发生的经过及原因、查明了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并提出了防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况：（一）事故单位情况：1、九江民强工程机械有限公司（以下简称九江民强公司）成立于 2005 年 6 月 23 日，法人代表胥德炎，取得企业法人营业执照，证号为：042110004760，有效期为：2008 年 5 月20 日至长期；经营范围：工程机械（特种设备除外）销售、租赁，装饰装潢（凭资质证经营），房屋维修，土石方工程，装卸服务。公司现有员工约 90 人，其中装卸队有 3 个班组 33 人。2、上港集团九江港务有限公司龙开河分公司（以下简称龙开河分公司）成立于 2008 年 2 月 28 日，法人代表为郝政，公司取得企业法人营业执照，证号为：040020006615，有效期为 2008 年 2 月 28 日至长期；地址：九江市经济技术开发区九瑞路 1 号；经营范围：代理隶属公司所从事的相关业务并提供咨询、服务。（二）相关单位合同情况：（二）相关单位合同情况：九江民强公司于 2016 年 2 月 1 日与龙开河分公司签订了业务承包合同及安全协议，业务承包范围为上港集团九江港务有限公司散杂货码头生产作业区内龙开河分公司散装货物的卸船、装船、清理皮带机脚、装车、卸车、清车、指挥装车、平车等作业及作业场地的文明生产和龙开河分公司安排的其它工作。（三）九江民强公司装煤作业流程：（三）九江民强公司装煤作业流程：1、货运火车驶入龙开河分公司铁路专用线货四道；2、在货四道上利用铲车向车皮内装煤，装卸工在车皮上对煤进行平整，确保不偏载；3、装煤完毕后用铲车将货车车厢从货四道牵引至货七道；4、货车车厢完全停稳后，才能开始清扫车邦和钩头上的残留物，避免火车高速行驶时残留物飞溅造成意外伤害事故。二、事故概述1、事故发生单位：九江民强工程机械有限公司2、事故发生地点：上港集团九江港务有限公司龙开河分公司铁路专用线货四道作业区3、事故发生时间：2016 年 11 月 13 日零时 15 分许4、事故类别：车辆伤害5、事故伤亡情况：一人死亡。死者：邓林君，男，60 岁，湖北省黄梅县人，九江民强公司装卸工。6、直接经济损失：约 75 万元三、事故发生经过、救援、报告和善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 11 月 12 日 19 点，3 班班长倪克成带邓林君等 6 人接班，装卸队队长徐常发按规定组织 3 班开了班前会，布置了工作任务（向龙开河分公司铁路专用线货四道上的十九节货车车厢继续进行装煤作业），并重申了安全注意事项。事发当天，为了便于铲车装车作业，已将十九节车厢分为两段，第 1-14 节在东，第 15-19 节在西，两段的间距约 20 米，两辆铲车分别在东西两边往车皮内装煤。在整个作业过程中，倪克成负责作业过程的协调指挥，5 名装卸工负责在车厢上用铁锹平整煤，邓林君专门负责清理车厢周边的煤渣及其他杂物（邓林君从事此项工作已有 16 年）。夜班作业至 11 月 13 日零点左右，装煤及平整作业基本完成，倪克成围绕车厢周边巡查一遍未发现异常情况后爬上第 15 节车厢指挥铲车拉第 15-19 节车厢向第 1-14节车厢方向对挂（铲车司机在此过程中按了两声喇叭以示提醒）。零点 15 分左右，在两段车厢对挂过程中，邓林君不知何因试图直接从第 14 节和第 15 节车厢之间穿越铁轨，不慎被第14 节和第 15 节车厢的钩头挤压。车厢连挂后，在倪克成的指挥下被铲车牵引停至货七道。倪克成回来途中发现货四道的铁轨中间有头灯灯光，赶到现场就看到邓林君躺倒在铁轨中间，身体被挤压后断为两截，其用手试探邓林君鼻息时发现已无生命迹象。（二）事故救援和报告情况（二）事故救援和报告情况倪克成立即向徐常发报告了事故情况，徐常发赶往事故现场的同时向民强公司生产经理廖家华报告事故情况，并安排人员拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。民强公司、龙开河分公司负责人及长航公安九江分局值班人