宜春市新坊钽铌有限公司“9·20”物体打击事故调查报.docx

宜春市新坊钽铌有限公司“920”物体打击事故调查报2019 年 9 月 20 日下午 3 时 21 分，宜春市新坊钽铌有限公司发生一起岩体滑落致人重伤、抢救无效死亡事故。袁州区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区自然资源局、区市场监管局、区公安分局、区总工会等单位组成的事故调查组，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、生产安全事故罚款处罚规定（试行）和江西省安全生产条例等法律法规规定，对该事故进行了调查。事故调查组通过勘察作业现场，询问有关人员，查阅有关资料，形成如下报告。一、企业基本情况宜春市新坊钽铌有限公司位于新坊镇花桥村。该企业统一社会信用代码号：913609xxxxxxxx1025。企业类型：有限责任公司，其中江特公司占 51%股份，新坊镇政府占 49%股份，法定代表人：潘海江；2014 年 11 月经原江西省国土资源厅换发的采矿许可证，证号：C3600002009085120031516,主要开采铌矿、钽矿，露天开采、生产能力 10.00 万吨/年，有效期至 2024 年11 月 27 日；2019 年 7 月 9 日取得安全生产许可证，证号：（赣）FM 安许证字2006C301 号，有效期至 2022 年 01 月 30日；2017 年 10 月取得了三级安全生产标准化证书，证书编号：（宜）AQBK2017D301，属证照齐全的合法企业。企业现有 0 号、1 号、4 号、刘小林 4 个开采点，其中 0 号开采点在今年 5 月中旬才恢复作业，之后一直处于半停工状态，也就是事故发生地。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 9 月 20 日下午 2 点 20 分，谢友华（承包方现场负责人）带领爆破工古锡和、易水根、挖掘机司机黄家盛（死者）4 人来到 0 号开采点+700m 平台（该平台高度约 10 米、长约 60米、宽约 6-8 米),安排相关作业事项，由挖掘机司机黄家盛先对上午爆破后产生的松石、浮石进行排险作业，排险结束后再由爆破工古锡和、易水根进行穿孔作业，安排事务后谢友华就离开了。2 点 30 分司机黄家盛开始靠岩帮进行清理作业，另外两名爆破工离作业点约 35 米处休息，2 点 35 分左右安全管理人员余早生（无安全资格证）也到现场进行了排查，同时要求司机黄家盛要注意安全后离开到隔壁刘小林作业点。挖掘机离岩帮约 2 米，驾驶室正对着岩石顺层方向，清理时未执行自上而下原则，因岩层节理发育，又存在大量裂隙，15 点 23 分许，上部大块散岩石沿顺层滑落，砸中挖掘机驾驶室，造成司机黄家盛重伤。经医院抢救无效死亡。（二）事故信息及前期应急处置情况（二）事故信息及前期应急处置情况事故发生后，两名爆破工就立即报告了矿点负责人谢友华，同时另一名安全管理人员胡绍辉使用对讲机通知附近的主要负责人潘海江、余早生，告知 0 号开采点上空突然产生了大量灰尘，尽快前去了解情况。潘海江、余早生、谢友华三人陆续到达了现场，看到挖掘机驾驶室正被一大块岩石压住，挖掘机司机下身被压在驾驶室内无法动弹。潘海江立即打电话向 119、120 求救，同时组织人员、并调来附近两台挖掘机及钢索进行抢救。随后潘海江向总经理陈健（新坊镇党委副书记）及场长易建华（新坊镇派驻企业干部）电话报告事故情况。随后陈健、易建华、新坊镇卫生院救护车、120 救护车、119 消防救援车陆续赶到现场进行救援，16 点 52 分许伤者家属也赶到事故现场。18 点 10 分许消防人员将伤者救出驾驶室，120 救护车立即将伤者送往宜春市第一人民医院进行抢救，20 点 20 分许伤者经抢救无效死亡。新坊镇政府随后向区政府、区应急管理局报告了事故，随后区应急管理局也按程序向市应急管理局报告了事故。（三）造成人员伤亡及经济损失情况（三）造成人员伤亡及经济损失情况此次事故共造成一人死亡。死者：黄家盛、男，1997 年 11月 20 日出生，家住袁州区厚田路 158 号，初中文化。从 2019年 5 月到该企业务工，偶尔从事矿山挖掘作业。事故直接经济损失约 140 万元。三、事故发生的原因和事故性质区事故调查组对调查取证的材料进行了综合分析，认定事故原因和事故性质如下：（一）直接原因（一）直接原因企业平台排险作业时，挖掘司机黄家盛安全意识不强，忽视了作业面松动的大片岩体存在滑坡的安全风险，且未执行自上而下按顺序排险，违规操作，现场应急处置不当造成事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1、企业落实主体责任不力，存在分包、转包现象，造成管理混乱，乱采乱挖。2、企业管理人员及挖掘机司机未经培训上岗作业，没有持证上岗。3、企业安全管理不到位，没有认真执行隐患排查制度，安全检查不到位，排险作业没有制定具体安全措施。4、矿领导带班不到位，安全