南昌市天牛商贸有限公司“11·07”一般物体打击事故调查报告.docx

南昌市天牛商贸有限公司“1107”一般物体打击事故调查报告2019 年 11 月 7 日,南昌县银三角江西建筑材料机械厂发生一起物体打击事故，造成一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的相关规定，县政府成立了南昌市天牛商贸有限公司“1107”一般物体打击事故调查组，由县应急管理局、县监委、县公安局、县商务局、县总工会、银三角管委会等部门和单位工作人员组成。事故调查组坚持“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过和原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故暴露的问题，提出了事故防范和整改措施意见等。一、事故相关单位概况1.事故车间次承租方南昌市天牛商贸有限公司该公司是余孔荣与蔡雪梅夫妇共同出资成立的，成立于2014 年 4 月 28 日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码是 913601250983788874，法定代表人蔡雪梅，经营范围：国内贸易；再生资源回收（依法须经过批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活 动）。天牛公司生产车间位于建材机械厂原金工和装配车间的南部，是以余孔荣的名义，于 2018 年 2 月 25 日，承租于台永斌，租赁期限为两年。2.事故车间次承租方南昌市朝伟实业有限公司该公司是熊永江与赵晓琴夫妇共同出资成立的，成立于2011 年 5 月 3 日，工商营业执照注册地为南昌市青云谱区，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码是 913601045736220421，法定代表人是赵晓琴，经营范围：建筑材料、装饰材料的销售、制作；室内外装饰工程的设计、制作与施工；建筑工程；园林工程；钢结构工程；自动化门控工程；通风管道设施工程。（以上项目国家有专项规定的除外）。朝伟公司生产车间位于建材机械厂原金工和装配车间的北部，是以熊永江的名义，于 2019 年 11 月 1 日，承租于台永斌，租赁期限为壹年。3.3.事故车间承租方事故车间承租方台永斌台永斌台永斌没有办理工商营业执照，本案根据安全生产违法台永斌没有办理工商营业执照，本案根据安全生产违法行为行政处罚办法第六十八条的规定，将台永斌列入事故相行为行政处罚办法第六十八条的规定，将台永斌列入事故相关单位。关单位。台永斌把从建材机械厂租赁而来的原金工和装配车间（该车间中间是以断断续续的挡墙隔开的，该挡墙是原来的次租赁单位于 2015 年砌的，该车间一南一北，南北互通）分别先后转租赁给了余孔荣和熊永江从事生产经营活动，与两人分别签订了厂房租赁合同，两份租赁合同均未见建材机械厂的书面同意，违反了台永斌与建材机械厂签订的租赁合同中相关“未经过甲方书面同意，乙方不得对租赁物业进行转租或改变租赁用途”的约定，但建材机械厂对转租赁的情况，事后知情，且未提出过反对意见。4.事故车间出租方江西建筑材料机械厂该厂成立于 1989 年 11 月 18 日，企业类型为全民所有制，统一社会信用代码是 913601211586221174，厂长是杨海保，经营范围：建材机械设备、建材机械配件（依法须经过批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活动）。该厂从 2009 年改制后就一直处于停产状态。从 2013 年开始，该厂把整个生产区整体打包租赁给台永斌从事生产经营活动，一年一租一合同。台永斌则把整个生产区划分为若干区域转租赁给其他租户从事生产经营活动。图 1.1 建材机械厂租赁、次租赁结构图二、事发经过和救援情况1.事故发生经过2019 年 11 月 7 日 14:00 左右，在建材机械厂的原金工和装配车间，天牛公司的生产管理人员兼装载机驾驶员郭宏亮在天牛公司生产车间，驾驶装载机由南向北稍微偏东朝向，在事发挡墙附近进行铲料作业时，该挡墙突然发生向朝伟公司生产车间方向整体倒塌的情况。当时，郭宏亮驾驶的装载机的铲斗与整体倒塌的墙体根部的地面水平距离约 1.5 米，墙体与铲斗之间堆满废旧钢铁，装载机的铲斗呈完全挤压着这堆满废旧钢铁的状态。在事发挡墙整体倒塌后的瞬间，正在驾驶装载机进行铲料作业的郭宏亮突然听到有人大叫“啊”的声音后，发现挡墙倒了，该挡墙顺势压住了朝伟公司正在进行移动厕所外墙板安装作业的工人刘元友，刘元友当时被压在整体倒塌的挡墙与移动厕所之间，脸部朝移动厕所，背部朝整体倒塌的挡墙，被压的身体部位为后颈部位，距离地面约 1.5 米，身体动弹不了，但人还有呼吸。当时整体倒塌的挡墙压在三座并排放置的尚未完工的移动厕所的外墙立面上，整体倒塌的墙体与地面的夹角约45，刘元友被压在三座并排放置的尚未完工的移动厕所的西面的那一座上。2.事故救援情况在发现发生事故后，郭宏亮立