青岛港国际股份有限公司“3·31”一般机械伤害事故调查报告.docx

青岛港国际股份有限公司“331”一般机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 31 日 19 时 10 分许，青岛港国际股份有限公司港机分公司在青岛港 8 号码头 44 区现场镗孔作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 177 万元。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）及山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）的有关规定，市北区人民政府成立了由区委常委、区政府副区长任组长，区应急局、区总工会、区市场监管局、市港航公安局组成的事故调查组，并邀请了区纪委监委、区人民检察院参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位（一）事故发生单位1.1.青岛港国际股份有限公司，省管企业二级单位，直接隶青岛港国际股份有限公司，省管企业二级单位，直接隶属于山东省港口集团有限公司（省管企业）。属于山东省港口集团有限公司（省管企业）。统一社会信用代码：91370200081422810C，成立日期：2013 年 11 月 15 日，法定代表人：贾福宁，注册资本：陆拾肆亿玖仟壹佰壹拾万元整，住所：山东省青岛市黄岛区经八路 12 号，经营范围：国内沿海普通货船运输。码头及其他港口设施服务；货物装卸、仓储服务；港口旅客运输服务；港口拖轮、驳运服务；船舶港口服务；港口设施、设备和机械的租赁、维修服务。船舶、浮船坞、房屋租赁；货物和技术的进出口业务；国际货运代理；施工劳务作业、建筑劳务分包、港航设备安装及水上交管工程施工、机械设备制造、安装、改造、维修；制造、安装、改造、维修起重机；通信、信息化、建筑智能化、消防、工业自动化工程施工；电子设备安装工程施工；计算机技术、通信技术开发；港口通讯设施租赁等。2.青岛港国际股份有限公司港机分公司（以下简称“港机分公司”），隶属于青岛港国际股份有限公司，成立时间：2013 年 12 月 3 日，负责人：王军正，登记地址：青岛市市北区港寰路 58 号甲全幢层 1 号候工楼，经营范围：机械设备租赁；管道安装配套工程（不含压力管道）；金属钢结构、金属储罐（不含压力容器）制造、安装；铆焊加工；铸锻加工；机械设备制造、安装、改造、维修等。2020 年 2 月 12 日取得了中华人民共和国特种设备生产许可证（编号：TS2410839-2024），有效期至 2024 年 7 月 15 日。（二）涉事设备情况（二）涉事设备情况1.1.事故现场位于青岛港事故现场位于青岛港 8 8 号码头号码头 4444 区，事发镗床属于港机区，事发镗床属于港机分公司所有，按照规定进行了维护保养，责任人为宋洪杰。分公司所有，按照规定进行了维护保养，责任人为宋洪杰。放置镗床的平台高度为 2.55 米，平台宽度 2 米，长度 2.5 米；镗床底座宽度 0.9 米，长度 1.8 米，作业孔位置距离镗床放置平台高度为 0.85 米。人员在平台操作镗床的操作系统空间宽度约0.6 米，长度 2 米，现场配备专用的照明灯具，用于夜班施工作业。2.2.加工的部件是桥吊前大梁，加工部位为前大梁与前拉杆加工的部件是桥吊前大梁，加工部位为前大梁与前拉杆连接处，该部位通过铰点轴连接，因需要保证前大梁的水平度，连接处，该部位通过铰点轴连接，因需要保证前大梁的水平度，所以需用镗床进行精密加工。所以需用镗床进行精密加工。（三）安全管理情况（三）安全管理情况根据山东省港口集团整合板块公司发展布局需要，港机分公司由原先的青岛港国际股份有限公司下属分公司，改制为青岛港国际股份有限公司下属全资子公司。目前港机分公司正在进行业务、资产、债券债务以及人员的划转工作。按照山东省生产经营单位安全生产主体责任规定（山东省人民政府第311 号第二次修订）第十六条的规定：“生产经营单位因改制、破产、收购、重组等发生产权变动的，在产权变动完成前，安全生产的相关责任主体不变”，事故发生时，安全生产的相关责任主体仍为青岛港国际股份有限公司。1.1.青岛港国际股份有限公司成立了安全生产委员会，设置青岛港国际股份有限公司成立了安全生产委员会，设置了安全环保科技部，设置了青港国际安全生产监察大队，定期了安全环保科技部，设置了青港国际安全生产监察大队，定期组织召开安全生产会议，贯彻部署上级对于安全生产的要求，组织召开安全生产会议，贯彻部署上级对于安全生产的要求，并组织开展企业职工安全生产教育培训。并组织开展企业职工安全生产教