惠安县南泉船舶制造有限公司“1.10”一般火灾事故调查报告.docx

惠安县南泉船舶制造有限公司“1.10”一般火灾事故调查报告2018 年 1 月 10 日 9 时左右，惠安县南泉船舶制造有限公司在进行船舶拆解作业时，发生火灾事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 67 万元人民币。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据县政府授权，县安监局牵头组织县监察机关、公安局、消防大队、总工会及小岞镇等单位组成事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况惠安县南泉船舶制造有限公司，位于惠安县小岞镇东山村后沃渔港假山脚西南侧，成立于 2013 年 5 月，原名为惠安县小岞南泉船舶制造厂，2015 年 8 月 28 日变更名称，该公司为自然人独资有限责任公司，法定代表人及实际经营者皆为庄炳泉，批准经营玻璃钢渔业船舶的制造、销售；玻璃钢游艇的制造、销售；玻璃钢制品的制造、销售；船舶拆解等业务。2015 年 8 月 18 日，惠安县海洋与渔业局许可惠安县小岞南泉船舶制造厂为全县渔业船舶拆解点。2015 年 12 月 1 日，惠安县海洋与渔业局与惠安县南泉船舶制造有限公司签订惠安县涉渔“三无”船舶拆解外包采购合同，合同有效期两年，2017 年 9 月 30 日经县政府同意，该合同期限延长至 2018 年 12月 31 日。合同事项为：惠安县辖区内涉渔“三无”船舶拆解。（二）事故船舶情况（二）事故船舶情况发生事故的船舶登记编号为“闽泉州市惠安县惠净杜厝第017 号”，由社会自然人杨跃进所有，依据县“三无”船舶拆解工作要求，于 2018 年 1 月 2 日交付惠安县南泉船舶制造有限公司，停靠于小岞镇东山村渔港岸边等待拆解，拆解编号：闽泉州市惠安县三无拆解第（2017）014 号。船舶总长 21.2 米，船宽 4.5 米，船体为钢材质，船尾设有驾驶室。船上共有 5 个船舱，分别是船尾的淡水舱，驾驶室下的发动机舱，船头位置的工具舱,船中相邻的两个保鲜舱。保鲜舱内铺有一层冰块用于海鲜保鲜，四周环绕一层保温材料（非阻燃泡沫），两保鲜舱间留有门洞，并设有攀爬的脚踩梯，甲板上铺有一层防滑木板。二、事故经过和救援情况（一）事故发生的经过（一）事故发生的经过2018 年 1 月 2 日，县海渔局组织人员对拆解编号为闽泉州市惠安县三无拆解第（2017）014 号的“三无”船舶进行拆解核实。核实后，惠安县南泉船舶制造有限公司即将该船拆解业务发包给船舶拆解个体户刘统心，刘统心雇佣 2 名小工及 3 名气割工人开始对该船舶进行拆解。2 名小工负责清理船上的垃圾及可燃物，3 名气割工人负责切割船体。刘统心进行现场指挥。2018 年 1 月 9 日，船上建筑物（驾驶室）拆除完毕，用挖掘机清理至船体一侧进行拍照存档。2018 年 1 月 10 日上午 8 时许，刘统心对 3 名切割工人进行作业分工，张振文负责船殻右侧切割，谢成佺负责左侧，吴伯仕负责切割船尾的“起网机”，3 人都在舱外进行作业，2 名小工继续清理船上的废弃物。9 时许，刘统心雇佣挖掘机而离开作业现场。此时张振文已将右侧船殻上方船长平行线切割约三分之一，因部分钢板割不透，张振文便登上甲板从保鲜舱进入舱内，由内往外切割，气枪切割时产生火花引燃了保鲜舱内的塑料泡沫，致其受困在内。（二）应急救援情况（二）应急救援情况事故发生后，惠安县南泉船舶制造有限公司立即组织工人进行施救，十多分钟火势被扑灭，张振文被解救出来，送往小岞镇卫生院途中不治身亡。1 月 22 日，事故双方达成协议，由刘统心一次性补偿死者家属人民币 67 万元整，死者遗体于次日进行火化。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本事故共造成 1 人死亡（死者张振文，男，40 岁，宁德市福安市人），直接经济损失 67 万元。四、事故原因分析及事故性质（一）直接原因（一）直接原因张振文未持有电焊切割作业资格证书，在进行切割作业时违反作业规程，未先在船舱外侧切割出口子用于逃生、通风或注水的情况下，贸然进入船舱内部进行切割作业，引燃舱内的可燃物，致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.1.惠安县南泉船舶制造有限公司，未建立有效的安全生产惠安县南泉船舶制造有限公司，未建立有效的安全生产管理体系，安全生产主体责任未落实，对发包出去的拆船业务管理体系，安全生产主体责任未落实，对发包出去的拆船业务失管。失管。2.2.船舶拆解个体户刘统心，雇佣未持有特种作业资格证的船舶拆解个体户刘统心，雇佣未持有特种作业资格证的人员进行特种作业