宁夏银川富洋烧烤店“6•21” 特别重大燃气爆炸事故调查报告.pdf

宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查报告国务院事故调查组2023 年 12 月目录一、事故有关情况.3（一）事故发生单位情况.3（二）事故发生经过.4（三）人员伤亡情况.7二、事故直接原因.7（一）送错气瓶.8（二）接错瓶阀.8（三）擅自拆装.8（四）泄漏爆炸.9（五）伤亡扩大.9三、事故应急处置情况.10四、地方党委政府及其有关部门主要问题.11（一）专项整治敷衍了事.11（二）源头管理失职失责.12（三）气瓶检验充装弄虚作假.14（四）燃气经营配送使用管理混乱.14（五）餐饮场所安全失管漏管.15（六）执法检查宽松软虚.16五、事故涉及有关方面的具体责任.16（一）涉事有关企业.16（二）有关部门.20（三）地方党委政府.30六、对有关单位及责任人的处理建议.32（一）司法机关已采取强制措施的人员.32（二）有关公职人员.33（三）事故涉及的有关单位和其他人员.33七、事故主要教训.34（一）该坚守的安全红线没有守住.34（二）该有的强烈责任感却放松懈怠.34（三）该全链条监管的却掉链断档.35（四）该用打非治违的硬措施没有硬起来.36（五）该抓实的安全基础没有抓到位.37八、整改和防范措施.38（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底.38（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序.39（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能.40（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患.40（五）完善法规标准，提高适用性和强制性.41（六）狠抓社会末梢，提升基层能力水平.4212023 年 6 月 21 日 20 时 37 分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店（以下简称富洋烧烤店）发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成 31 人死亡、7 人受伤，直接经济损失 5114.5 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理作出批示，要全力救治伤员，稳妥做好善后处置，确保社会大局稳定，并尽快查明事故原因，依法依规，严肃追责。要督促各地引以为戒，强化安全责任落实，突出重点领域和薄弱环节，全面排查安全风险隐患，坚决遏制各类重特大事故发生。丁薛祥、何立峰、张国清、刘国中、王小洪、吴政隆等国务院领导同志也作出批示，提出明确要求。2 2为认真贯彻落实总书记重要指示批示精神，按照李强总理等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立事故追责问责审查调查组，对地方有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。在党中央坚强领导下，按照国务院决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要3 3教训，提出整改和防范措施建议。调查认定：宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生单位情况富洋烧烤店是以烧烤为主，具有卡拉 OK 功能的餐厅（见图 1），法定代表人马云林，实际控制人刘国、张洪显夫妻。该店位于银川市兴庆区民族南街新世纪花园二组团 13 号楼，由 17 号、18 号营业房连成一体，共两层，总建筑面积为 366.56 平方米。所在建筑物建成于 2004年 3 月，该房屋自 2006 年投入使用，先后开设过 3 家餐厅。自 2011 年起，富洋烧烤店实际控制人开始