“2020·10·4”急性中毒三人重伤后评估报告.docx

“2020104”急性中毒三人重伤后评估报告2020 年 10 月 4 日，上海富程环保工程有限公司在港陆黄浦中心大厦（六合路 98 号）地下一层污水池进行维保清池作业时，3 名清池作业人员在调节池内急性中毒。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市实施的若干规定（沪府发20187 号）等法律法规，依据黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复（黄府发字20115 号）的授权，黄浦区应急管理局会同区公安分局、区总工会，组成“10.4”急性中毒事故调查组，对事故展开调查，调查组通过现场勘察、调查取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。一、事故调查及处理的相关情况（一）事故调查相关情况（一）事故调查相关情况1、事发现场污水作业场所前置调节池长 5 米，宽 4 米，深5 米，池内无常设的通风系统，作业人员下到池内清污要通过一个固定的铁质爬梯，因池内环境恶劣，爬梯长期锈蚀，导致事发当天作业人员李模海在攀爬过程中造成爬梯断裂。2、港陆黄浦中心有限空间（污水池）清池作业前，富程环保未严格对作业环境进行评估，分析存在的有毒有害气体危险因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经企业安全生产负责人审核批准。3、根据区疾控中心事发后对事故现场空气中污染物检测，结合三名患者临床表现、医院诊断、现场调查和污水池上方空气污染物测量结果进行综合评估，认为本事故有较大可能为一起硫化氢、氨气为主的混合气体引起的急性职业中毒事故，同时不排除合并缺氧的可能性（详见港陆黄浦中心职业中毒事故评估报告）（二）事故责任认定及处理建议（二）事故责任认定及处理建议1、富程环保三名清池作业人员安全自我保护意识不强，作业过程中佩戴劳防用品不符规范要求，未对有限空间作业区域进行有毒有害气体有效排风，发生紧急情况未冷静处置，下井盲目施救，对事故发生负有责任，因严重受伤，建议不予追究责任。2、富程环保对港陆黄浦中心有限空间清污作业安全管理工作不到位，未制定现场作业安全方案，作业人员使用的劳防用品不符合规范要求，岗前安全教育和安全技术交底流于形式，清污作业过程未进行有效排风通风，对事故发生承担作业方安全生产管理责任，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对富程环保处以罚款人民币贰拾万元的行政处罚。3、富程环保运营部经理刘勇安排现场清池作业，未同步落实有限空间相关作业安全工作要求，未作书面安全技术交底，未制定现场作业安全方案，现场作业配置的劳防用品不符合有限空间作业规范要求，对事故发生承担公司管理人员管理责任，建议区应急管理局依照安全生产有关法律法规对富程环保运营部经理刘勇处以罚款个人上年度收入百分之三十的行政处罚。4、泛海物业与外包单位富程环保签订污水处理站运维合同，过于依赖外包方，思想麻痹，疏于对富程环保有限空间作业日常安全生产管理和定期安全检查，对外包单位安全生产工作统一协调管理不到位，承担发包单位安全生产监管责任，物业经理张智明作为港陆黄浦中心项目主要负责人，承担发包方安全生产负责人管理责任，建议区应急管理局依照安全生产有关法律法规对泛海物业港陆黄浦中心物业经理张智明处以罚款个人上年度收入百分之三十的行政处罚。5、港沪资产对物业管理单位安全生产工作缺乏统一协调管理，日常安全生产管理和定期安全生产检查工作不到位，对事故发生承担业主方安全生产管理责任，建议区应急管理局依照安全生产有关法律法规对港沪资产主要负责人实施安全生产警示约谈。二、事故后评估工作相关情况（一）事故后评估组织和开展情况（一）事故后评估组织和开展情况事故结案后，黄浦区应急管理局牵头组织开展“2020.10.4”急性中毒三人重伤事故的后评估工作,区公安分局、区总工会等部门参加，成立了后评估工作小组，按照上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见精神，展开该起事故的后评估工作，工作小组于 2023 年 2 月以来，分别约谈了上海富程环保工程有限公司、泛海物业管理有限公司上海分公司和泛海港沪资产经营（上海）有限公司的主要领导，要求三家单位按照生产安全事故处理“四不放过”原则，切实做好对事故责任者的追究和整改措施的落实工作。（二）事故责任追究落实情况（二）事故责任追究落实情况上海富程环保工程有限公司、泛海物业管理有限公司上海分公司和泛海港沪资产经营（上海）有限公司三家公司在区应急局该起事故结案前，已落实了相关责任者的追究处理工作，约谈后，重新明确梳理了相关责任人的处理意见，并于 2023 年2 月 2 日、2023 年 3 月 10 日和 2023 年 2 月 28 日，分别把责任者处理相关文件提交后评估工作小组。（三）事故相关单