广东省化州市长湾河水电站中毒窒息较大事故.docx

广东省化州市长湾河水电站中毒窒息较大事故（一）事故基本情况2013 年 11 月 29 日 8：30 左右，长湾河水电站职工邱庆成、陈一国、李朝兴、刘付伟强 4 人对长湾河水电站 2 号机组水轮机进行年度例行检修过程中（因 2 号机组高程低，须从 1 号机组水轮机蜗室进人孔进入引水涵管中，将 2 号机组的引水涵管岔口堵住，方可对 2 号机组进行检修），发生一起较大中毒窒息事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 260 余万元。（二）事故原因分析1.1.直接原因直接原因一是吸入沼气中含有的窒息性气体及环境缺氧；二是未按一是吸入沼气中含有的窒息性气体及环境缺氧；二是未按照有限空间危险作业场所先检测、后作业的要求规范操作；三照有限空间危险作业场所先检测、后作业的要求规范操作；三是作业人员未采取有效防护措施；四是现场作业人员施救方法是作业人员未采取有效防护措施；四是现场作业人员施救方法不当，加大了事故后果。不当，加大了事故后果。2.间接原因一是管理处安全管理制度不健全，制度落实不到位，没有制定有限空间作业安全生产管理规章制度和操作规程，特别是“两票三制”制度不落实，导致长期以来电站有限空间作业检修工作流程不规范、随意性大；二是管理处安全教育培训工作不落实。未制定本单位安全教育培训计划，没有任何教育培训记录；三是管理处检修工作组织混乱，准备工作不充分；四是管理外防护用品配备不足。未配备检测、防护面具等有针对性的防护用品；五是管理处干部职工安全意识淡薄；六是化州市水务局对监管行业企业隐患排查治理不到位。（三）对事故责任单位和人员的处理1.1.对相关参加单位的处理对相关参加单位的处理依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例相关规定，给予管理处罚款的行政处罚。和调查处理条例相关规定，给予管理处罚款的行政处罚。2.2.对相关责任人员的处理对相关责任人员的处理依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，给予李志伟罚款的行政处罚。定，给予李志伟罚款的行政处罚。依法追究刑事责任人员 1 人；给予政纪处分人员 11 人。3.3.对相关监管部门的处理对相关监管部门的处理作出深刻检查，化州市人民政府对水库污染问题另案组织作出深刻检查，化州市人民政府对水库污染问题另案组织调查。调查。