龙口市丛林热电有限公司“8.4”死亡事故调查报告.docx

龙口市丛林热电有限公司“8.4”死亡事故调查报告2017 年 8 月 4 日 11 时 50 分左右，龙口市丛林热电有限公司水处理运行工曲豪远在厂区西北处机井地下平台进行开关阀作业时发生急性有害气体中毒窒息，经医院抢救无效死亡，造成一人死亡事故。事故发生后，龙口市政府立即成立了由市安监局、监察局、工会、法制办、公安局、经信局、卫计局及诸由观镇政府等相关职能单位组成的联合事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况龙口市丛林热电有限公司。龙口市丛林热电有限公司位于山东省龙口市丛林工业区，成立于 1994 年 5 月 13 日，统一社会信用代码：91370681169461670N；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：曲继刚；注册资本：3000 万元整；经营范围：发电、供热（有效期限以许可证为准）。（二）发生事故西北处机井情况（二）发生事故西北处机井情况龙口市丛林热电有限公司西北处机井建于 1996 年，机井房为半地下式，长 3.5 米，宽 3.02 米，高 4.75 米（地上部分高2.75 米），机井房内安装潜水泵功率为 11KW，额定出水量 50立方/时，机井房管道直径 DN100MM，直接输送至生水池。根据生产需要该机井不定时投运，水处理人员及检修人员根据运行情况不定期巡检。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2017 年 8 月 4 日 11 时 50 分左右，水处理运行工曲豪远到西北处机井进行开关阀作业时，晕倒在机井房地下平台上（半地下，最深处 2 米），13 时 40 分左右，当班班长马秀岩因长时间没见到曲豪远，便寻找曲豪远，后发现其晕倒在西北处机井房内。马秀岩立即电话通知技术副总刘祖海和生产部长王毅，告知现场情况，刘祖海打电话通知安全负责人柳建德，柳建德和王毅接到电话后立即拨打 120、119 救援电话，同时组织厂内其他人员进行抢救，将曲豪远救出机井房，后由 120 救护车将其迅速送往龙口市人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，当时参与救援的人员（吴发文、马贵强、王涛、王杰恩、王毅、曲尚德、刘祖海、柳建德）虽身体状况无异常反应，但龙口市丛林热电有限公司出于安全考虑，申请医院将参与抢救的 8 人留院观察。目前，事故处理双方已在善后处理协议上签字，尸体火化，参与抢救的 8 人，已全部正常上班，事故善后处理顺利结束。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因曲豪远此次西北处机井开关阀作业属于有限空间作业，因对有限空间危害辨识不清，未能按正常程序审批并采取有效防护措施，致使曲豪远急性有害气体中毒窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.龙口市丛林热电有限公司有限空间安全管理不到位。龙口市丛林热电有限公司有限空间安全管理不到位。（1）有限空间作业规章制度未建立。龙口市丛林热电有限公司未根据法律、法规、规章和制度，结合公司实际，制定本公司有限空间作业相关规章制度。（2）未开展有限空间作业危害辨识。龙口市丛林热电有限公司目前拥有半地下式机井 8 个，均未进行有限空间作业危害辨识，导致将机井作业列为普通作业，为此次事故的发生埋下隐患。（3）有限空间作业防护装备未配备。有限空间作业涉及的气体检测仪器、个人防中毒窒息等防护装备，龙口市丛林热电有限公司均未配备，不能为有限空间作业提供有效安全防护。2.2.负有监管职责部门履行监管职责不到位。负有监管职责部门履行监管职责不到位。（1）龙口市经信局作为全市电力行业主管部门，履行行业监管责任不到位，未全面贯彻落实有限空间安全专项治理工作，未能及时督导企业发现并整改存在的安全隐患。（2）诸由观镇政府未认真履行“属地管理”监管职责，对辖区内相关有限空间作业企业底数不清，针对有限空间作业企业未能实施有效监管。（三）事故性质（三）事故性质经公安部门现场勘察，排除了刑事案件和自杀原因。事故联合调查组认定龙口市丛林热电有限公司“8.4”死亡事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任单位的处理建议（一）事故发生单位责任人员处理建议（一）事故发生单位责任人员处理建议1.1.曲继刚，作为龙口市丛林热电有限公司主要负责人，落曲继刚，作为龙口市丛林热电有限公司主要负责人，落实本单位安全主体责任不到位。实本单位安全主体责任不到位。未认真贯彻落实龙口市有限空间安全专项治理工作方