沈阳维科真空技术有限公司“7·2”窒息事故调查报告.docx

沈阳维科真空技术有限公司“72”窒息事故调查报告2021 年 7 月 2 日 14 时许，位于香坊区三大动力路 99 号哈尔滨市电机厂有限责任公司院内，沈阳维科真空技术有限公司组织工人对储漆罐液位传感系统进行调试和清洁罐体内部过程中，发生窒息事故，造成 2 人死亡，1 人受伤，直接经济损失320 万元。事故发生后，依据有关法律法规，经市政府批准，市应急管理局牵头成立了由市市场局、市总工会、香坊区政府、市公安局香坊分局等相关部门组成的事故调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。一、事故发生项目概况项目名称：哈尔滨电机厂有限责任公司（以下简称电机厂）风力发电机定子 VPI 系统。项目地点（发生事故地点）：哈尔滨市香坊区三大动力路99 号电机厂院内北侧成品分厂。项目内容：风力发电机定子 VPI 系统一套（浸漆罐 1 套、储漆罐 2 套、储气罐 2 套、真空系统 1 套、输回漆系统 2 套、加压系统 1 套、制冷系统 1 套、加热系统 1 套、气动系统 1 套、通风系统 1 套、冷却循环系统 1 套、液压系统 1 套、测控系统1 套）。项目购买单位：电机厂。建设单位：沈阳维科真空技术有限公司（以下简称维科公司），负责设备的设计、制造、安装调试。合同金额：三佰玖拾伍万圆整。合同工期：2021 年 3 月 3 日至 2021 年 6 月 21 日（因疫情等因素影响延期），约定施工时间为 2021 年 5 月 10 日至 2021年 7 月 30 日。工程进展情况：2021 年 5 月 7 日，电机厂装备能源部与维科公司签订安全、环保协议，施工前装备能源部对施工人员进行安全教育，并对作业指导书安全监督审查。进入有限空间作业前应向装备能源部提出作业申请，装备能源部实行监督检查制度等 33 项内容。2021 年 5 月 10 日，维科公司进场施工，将浸罐、储罐、真空机组、输回漆系统、加压系统、气动换气系统、控制系统等安装完毕，进入设备调试阶段。二、事故发生单位概况沈阳维科真空技术有限公司成立于 1997 年 3 月 20 日，统一社会信用代码：9121011224258271XX；经营场所：沈阳市东陵区祝家街道本街；经营类型：有限责任公司；法定代表人：刘兴家；经营范围：真空设备、真空压力浸渍及干燥设备、新产品开发研制、各种真空泵、阀门及配件批发零售、自营或代理上述商品的进出口业务；信用等级：AAA 级。三、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 7 月 2 日上午，电机厂要求维科公司对储漆罐罐体内部进行清洗，罐体内径 3200mm罐体直边高度 5500mm；罐盖上设防爆安全阀 1 个、视孔灯 1 个与观察窗 2 个，罐体内设液位计。下午 13 时许，为解除储漆罐真空状态，维科公司工作人员潘阳向罐内注入氮气，在压力传感器显示微正压 0.4 公斤时，停止充气作业。维科公司项目经理丁成刚指挥下，13 时 30 分，维科公司张清明和许忠阁将储漆罐顶人孔打开，14 时许，潘阳向许忠阁交代了进罐调试工作要求之后，张清明从罐顶人孔进入储漆罐内，在其进入罐内的瞬间便坠落至 5.5 米深的罐底。在现场的许忠阁和刘坤发现后，未按规定采取防护措施的情况下，相继进入罐内展开施救，导致其二人进入罐内的瞬间坠落至罐底遇险。（二）救援情况（二）救援情况事故发生后，维科公司现场负责人纪梦贇系好安全带和安全绳再次尝试入罐救人，在其头部进入罐内之时呼吸困难，腿脚失去知觉，经其他人员救助返回作业平台。现场的电机厂和维科公司工作人员立刻往罐内输入氧气和压缩空气，同时拨打119 应急救援和 120 急救中心电话，14 时 30 分，消防救援人员赶到事故现场，先后将罐内三人救出，送往省医院抢救。张清明、刘坤经抢救无效死亡，许忠阁入 ICU 病室救治。四、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成张清明、刘坤 2 人死亡，许忠阁受伤，直接经济损失 320 万元。死者张清明，男，56 岁，维科公司外雇工人，身份证号：230206196708061319，黑龙江省哈尔滨市香坊区人。死者刘坤，男，41 岁，维科公司工人，身份证号：210112198002281835，辽宁省沈阳市浑南区人。伤者许忠阁，男，31 岁，维科公司外雇工人，身份证号：230223199011112331，黑龙江省依安县人。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因（一）事故发生原因1.1.电机厂和维科公司在安装设备前签订了安全协议。电机厂和维科公司在安装设备前签订了