寿光市联盟石油化工有限公司“12·6”生产安全事故调查报告.docx

寿光市联盟石油化工有限公司“126”生产安全事故调查报告2018 年 12 月 6 日 10 时 15 分左右，在寿光市联盟石油化工有限公司催化车间气压机出口油气分离器液位计处发生一起中毒事故，造成一人死亡。一、事故发生单位概况寿光市联盟石油化工有限公司，住所位于寿光市侯镇项目区（大九路以东岔盐路以北），法定代表人陈广义，类型其他有限责任公司，注册资本壹亿元整。经营范围:生产、销售：液化石油气 18 万 t/a、丙烷 1.6 万 t/a、丙烯 8.5 万 t/a、汽油35 万 t/a、甲基叔丁基醚 4 万 t/a、异丁烷 8 万 t/a、柴油 41万 t/a 异辛烷 10 万 t/a、硫酸 4 万 t/a（有效期限以许可证为准）；制造、销售沥青（不含危险化学品）；经营国家允许范围内的货物与技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2017 年 12 月 27 日取得山东省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证（鲁 WH 安许证字【2017】070212 号），有效期为：2017 年 12 月 31 日至 2020 年 12 月 30 日，主要负责人：姜亦雷。二、事故发生经过和救援情况2018 年 12 月 5 日早上 8 时左右，催化车间操作工吕腾腾电话通知电仪车间一班副班长王营，告知其气压机出口油气分离器磁翻板液位计远传与现场液位不符。王营将此故障汇报给电仪车间车间主任姚子宝，姚子宝安排王营把远传标零点，让夜班值班人员注意观察运行效果。12 月 6 日早上 7 时 30 分左右，夜班值班人员丁连宾向姚子宝汇报远传和现场显示数据相差 20%左右。8 时 15 分左右车间开接班会时，姚子宝安排一班班长王珂去查看催化车间气压机出口分液罐处磁翻板液位计故障情况。王珂到现场查看后，申请将磁翻板液位计（据调查，液位计测量筒体当时状态为：直径约 45mm，压力约 1.0MPa，温度约 50，内部介质:上部为混合气体，下部为可燃液体；事故后化验混合气体中硫化氢浓度 12000mg/m3）拆卸检查一下。9 时 10 分左右，王珂开始申请办理检修作业票证，9 时 40 分左右，姚子宝到检修现场，让王珂和刘鹏飞使用防爆工具，佩戴好劳保用品后再检修，并在检修作业票证上签字后离开。10 时左右，王珂三人佩戴防喷溅面罩，携带检维修工具到达现场后，王珂安排刘鹏飞在磁翻板液位计南侧面朝北观察液位，郭学兴站在王珂身后负责监护，催化车间操作工陈全明巡检完后也到达现场进行监护，王珂负责拆卸磁翻板液位计。王珂先用扳手关闭液位计上、下根部阀门，拆除液位计底部丝堵，打开排凝阀（排污阀）进行泄压，无介质排出后，开始松动液位计下端排凝阀法兰螺栓，在松动过程中，含有高浓度硫化氢的气体从法兰处漏出，导致王珂中毒，后将其送至滨海经济开发区人民医院进行救治，经治疗无效于 12 月 11 日 14 时左右死亡。事故发生后，现场监护人员陈全明立即大声呼救，刘鹏飞迅速跑到事发平台处，和陈全明、郭学兴一起将王珂拖到平台的空旷处，对王珂进行现场急救，同时使用对讲机呼叫救援。催化车间立即启动现场处置方案，车间副主任刘万鹏穿戴好正压式空气呼吸器，于 10 时 20 分到达事发现场。到达现场后立即紧固液位计上、下根部阀门和液位计下端排凝阀法兰螺栓，关闭液位计排凝阀，并将丝堵拧上，完成堵漏，现场处置完毕。三、事故造成的人员伤亡情况王珂，男，47 岁，寿光市稻田镇人。四、事故发生的原因和性质事故调查组根据现场勘察和对有关人员的调查分析，发生事故的原因有以下几个方面：（一）直接原因（一）直接原因维修班长王珂违章操作，在未佩戴正压式空气呼吸器的情况下进行磁翻板液位计的拆卸作业，高浓度硫化氢泄漏，导致硫化氢中毒是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、对一线作业工人安全教育培训不到位，检修人员不熟悉作业场所存在的危险因素，缺乏危险辨识、应急处置的技能和方法。在催化气压机出口气液分离罐磁翻板液位计检维修作业证中，只辨识出了坠落和脚部伤害风险，未辨识出毒性气体硫化氢存在的风险。2、现场监督管理不到位，作业票证流于形式。在作业证中，工作前的安全措施要求“泄压、置换”，而维修人员在测量筒体无介质流出后，立即进行了拆除作业，未进行置换，监护人员对此未进行制止。3、设计上存在缺陷。该部位磁翻板液位计分为两段，上段检修空间狭小，下段为带护笼的直梯，不利于检维修时的安全防护、逃生和应急救援。五、事故责任认定及处理建议。4、寿光市联盟石油化工有限公司落实安全生产主体责任不到位，安全管理存在缺陷。制定的硫化氢作业场所安全管理制度中，对涉及硫化氢的场所描述，只限于主要设备、工艺管线、阀门，未指出涉及硫化氢且检维修比较频繁的液位计存在的风险；现场未按规范要求采取涂刷安全色、悬挂警示牌