丰泽区九峰游泳馆“7·17”溺亡事故调查报告.docx

丰泽区九峰游泳馆“717”溺亡事故调查报告2016年 7 月 17 日16 时 30 分许，位于北峰街道辖区丰泽区九峰游泳馆游泳现场，发生一起一名泳客溺亡的事故。接到事故报告后，区安监局、文体旅游新闻出版局、公安分局等部门立即派员赶赴现场，并由区安监局、监察局、文体旅游新闻出版局、公安分局、总工会及北峰街道办事处等单位组成事故调查组，事故调查组并邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托测量、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况丰泽区九峰游泳馆位于丰泽区北峰街道肖厝社区泉三高速路口处，馆内设置一露天游泳池，于2015 年5 月4日注册登记，并办理经营高危险性体育项目（游泳）许可，属个体工商户，经营者蔡坚定，经营范围为提供游泳服务，经营时间是每年 6 月至 9 月，每天开放时间为 10 时至 21 时。2016 年，该游泳馆于6 月1 日对外开放，游泳现场主要由蔡晓峰负责管理，事发时该游泳馆共 5 名救生员，分别是蔡晓峰、王志聪、杨则庄、蔡旭龙、吴磊斌，其中蔡旭龙、吴磊斌均未取得救生员资格证，王志聪配合蔡晓峰负责游泳现场管理及救生员管理。（二）游泳池概况（二）游泳池概况经委托泉州市计量所对馆内游泳池长、宽、深指标进行鉴定：长度60.64m、宽度19.37 m，泳池深度1.13m-2.25 m。事故发生当时，游泳池现场设置 6 个救生观察台、救生杆 7 根、救生圈 7 个及各类警示标志，事故发生点水深约2 米。二、事故发生经过2016年 7 月 17 日，游泳馆正常营业，蔡晓峰等 5 名救生员均在游泳池现场。16 时许，杨海钊和毛超（死者）两人相约到九峰游泳馆游泳，杨海钊和毛超进入泳池后一同游到深水区后便分开，毛超仍在深水区游行。约半小时，杨海钊游到浅水区上岸休息 5 分钟后，走到深水区岸边时，发现深水区池底有一人趴着，旁边的泳客以为是在潜水，杨海钊发现异常就呼喊救生员，在泳池边附近的蔡民兴（清洁工）先跳入池中将溺水者托出水面，杨海钊发现溺水者是毛超，随后赶到的救生员蔡旭龙配合蔡民兴将毛超抬到岸上，其它救生员和一名泳客相继进行施救，后经 120 送医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者毛超、男、汉族、19 岁、四川省岳池县人，造成直接经济损失人民币 60.8 万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因死者毛超安全意识淡薄，对游泳危险因素预见不足，酿成溺亡事故发生。（二）间接原因（二）间接原因丰泽区九峰游泳馆没有认真实施事故防范措施，未按规定配足救生员，安排部分未取得游泳救生员资格证的人员上岗，未按规范设置救生设施和器材，对游泳现场安全管理不到位。（三）事故性质（三）事故性质经调查原因分析，本起事故属一般生产安全责任事故。五、事故责任及处理意见（一）毛超安全意识淡薄，对游泳危险因素预见不足，溺（一）毛超安全意识淡薄，对游泳危险因素预见不足，溺水自救能力差，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中水自救能力差，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究；死亡，免予追究；（二）丰泽区九峰游泳馆没有认真落实安全生产主体责任，未按游泳池水域面积配备救生设施和救生员，且安排未取得游泳救生员资格证的人员上岗，没有按照规定对救生员开展有针对性的安全教育培训；对游泳现场安全管理不到位，对泳客发生溺水危险行为未能及时发现，对事故发生负有重要责任，建议由区安监局依照相关规定予以行政处罚。（三）丰泽区九峰游泳馆现场管理兼救生员蔡晓峰、救生员王志聪安排部分未取得游泳救生员资格证的人员上岗，没有按照规定对救生员开展有针对性的安全教育培训，对游泳现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区文体旅游新闻出版局依照相关规定予以处理。（四）丰泽区九峰游泳馆救生员蔡旭龙、吴磊斌未取得游（四）丰泽区九峰游泳馆救生员蔡旭龙、吴磊斌未取得游泳救生员资格证擅自上岗，对泳客溺水危险行为未能及时发现，泳救生员资格证擅自上岗，对泳客溺水危险行为未能及时发现，对事故发生负有管理责任，建议由丰泽区九峰游泳馆按规定予对事故发生负有管理责任，建议由丰泽区九峰游泳馆按规定予以辞退。以辞退。六、防范措施建议（一）丰泽区九峰游泳馆要认真吸取事故教训，举一反三，要认真落实企业安全生产主体责任，要按照福建省公共游泳场所管理办法和体育场所开放条件与技术要求第 1 部分:游泳场所（GB19079.1-2013）的要求经营高危险性体育项目，加强对体育项目场所的安全隐患排查治理，要加强从业人员安全