永康市西城街道农村生活污水治理工程水碓头村工地4.8淹溺责任事故调查报告.docx

永康市西城街道农村生活污水治理工程水碓头村工地 4.8 淹溺责任事故调查报告2017 年 4 月 8 日 14 时 10 分许，位于西城街道农村生活污水治理工程水碓头村工地内发生一起淹溺事故，造成一名工人死亡。死者王火生，男，汉族，湖北省洪湖市乌林镇*村人，为该工地的杂工。事故造成直接经济损失约 31.5 万元。市安全生产监督管理局接到报案后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、公安局、监察委、总工会相关人员参加组成事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料和分析研究，现将事故调查情况报告如下：一、工程概况和事故单位情况永康市西城街道农村生活污水治理工程位于永康市西城街道水碓头村、赵店村，工程内容包括农村污水主干管、污水支管、污水出户管、化粪池的建设。发包方为永康市人民政府西城街道办事处，承包方为浙江筑邦建设有限公司，监理单位为浙江信安工程咨询有限公司，开工日期是 2016 年 7 月 23 日，计划竣工日期是 2016 年 11 月 23 日。合同金额为贰佰伍拾肆万叁仟柒佰贰拾玖元整（其中水碓头村 1962197 元，赵店村581532 元）。事故发生点在永康市西城街道农村生活污水治理工程水碓头村工地上。浙江筑邦建设有限公司成立于 2008 年 4 月 16 日，类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91330727673891821M（2/3），办公地点：浙江省金华市金磐路 1138 号 2203-2204，法定代表人王丽，注册资本是伍仟贰佰万元整，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、园林绿化工程等。公司持有建筑业企业资质证书，证书编号：D333026915，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级，安全生产许可证，编号：（浙）JZ 安许可证号【2012】070781。该公司承揽工程后，派出项目经理习水根、技术员王霞、安全员周张胜、资料员吴露露、施工员吕新尖等人组成项目部，负责该工程的施工与管理，除吕新尖外，其他人员都未到位。事发时吕新尖为该工程的现场实际负责人，死者王火生为该工程的杂工。工程监理单位为浙江信安工程咨询有限公司，法定代表人邢鸿滨，注册资本壹仟万元整，为有限责任公司，营业执照统一社会信用代码：91330103253914839G（4/10），办公场所设在杭州市下城区石桥路 338 号。经营范围：服务于机械、建筑、市政公用工程咨询，建设工程监理（凭资质证书经营），建设工程项目管理，工程招标代理（凭资质证书经营），工程监理综合素质：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。该公司承揽业务后，派出现场监理夏俊阳负责本工程的监理工作。二、事故发生经过2017 年 4 月 8 日 13 时许，泥瓦工王际恩跟杂工王火生到永康市西城街道农村生活污水治理工程水碓头村工地上施工，在用挖机挖出长约 3.5 米、宽约 2.75 米、深约 3 米的坑内，王际恩用水泥和砖头砌污水井（污水井内径 1 米、外径 1.5 米、高 0.86 米），王火生负责搅拌水泥、沙灰。刚到工地，王火生由于身体不舒服，王际恩就让王火生回去休息，王火生说先到已施工完的广场上浇水，浇完水后再回去休息。王际恩就自己一个人去搅拌水泥，准备砌污水井。14 时 40 分许，王际恩不放心王火生，就去找王火生，在另一个污水井内发现浮着王火生的鞋子，当时污水井内有约 0.76 米深的水，王际恩找来工友江新华，江新华把王火生从污水井里捞了出来，经 120 急救医生当场确认王火生已经死亡。经现场勘查，发生事故的污水井内径 1 米，外径 1.5 米，高 0.86 米，污水井所处的深坑长约 3.5 米，宽约 2.75 米，深约 3 米，事故发生时污水井水深约 0.76 米，王火生尸体处于污水井外与深坑的外壁间，事发时周边无临边安全防护措施。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因发生事故的污水井周边无任何临边安全防护措施，王火生安全意识淡薄、自我防范意识不强，不慎掉到里面，造成淹溺死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、浙江筑邦建设有限公司未依法落实安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄，安全技能缺乏。2、浙江筑邦建设有限公司主要负责人王丽，未依法履行安全生产管理职责，未依法督促、检查工程施工过程中的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。3、浙江筑邦建设有限公司现场实际负责人吕新尖，未依法履行施工现场安全生产管理职责，未依法督促、检查工程施工过程中的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。4、浙江信安工程咨询有限公司派出的现场监理夏俊阳，未依法履行施工现场安全生产管理职责，未