白云区人和镇3.10爆燃事故调查处理情况.docx

白云区人和镇3.10爆燃事故调查处理情况 2017年3月10日9时55分许，广州市白云区人和镇西湖西沙梨园自编1号广州市禹恒五金制品有限公司车间发生爆燃，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下： 一、事故经过和救援善后情况 （一）事故经过。 2017年3月10日上午，广州市禹恒五金制品有限公司（以下简称禹恒公司）按照日常安排进行生产经营活动。经监控画面显示，9时55分许，位于生产车间覆膜机组生产线二层涂胶岗位操作平台发生爆燃，导致处于涂胶岗位的工人许斌被爆炸产生的冲击波和易燃液体燃烧致死。 （二）救援情况。 事故发生后，禹恒公司现场人员立即拨打120求救，并报119，同时，车间几名工人拿灭火器进行灭火，约5分钟后，明火被扑灭。待120急救车赶到事故现场，证实许斌已当场死亡。接报后，广州市消防支队、区安监局、公安分局、人和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。 （三）善后情况。 事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2017年3月14日签订了《人民调解协议书》，由禹恒公司向死者家属支付100.1万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。 （四）事故直接经济损失。 经统计，本次事故共造成直接经济损失约110万元。 二、事故原因分析与定性 （一）事故原因。 1、事故直接原因分析 （1）事发生产线存在技术缺陷，本质安全不能达到安全要求。经现场勘查、调查询问，结合专家组技术分析，涉事设备未通过验收，且在设计安装期间未能考虑针对突发情况等因素采取可靠的安全措施。在事故发生前，禹恒公司配电房多次跳闸停电，引起覆膜机组生产线在反复停开机，导致该覆膜机组生产线加热运行处于一个不稳定的状态，液化气燃烧系统未能有效关闭液化气，致使炉体内积存了一定量的液化气体。 在燃烧机反复点火过程中首先引起了中间一台燃烧机位置的爆燃，火焰及冲击波瞬间传导到整个矩形干燥隧道引燃隧道内存在的易燃气体，由于涂胶、涂漆工序的附近隧道还存在涂胶、涂漆产生的易燃溶剂蒸气，故爆燃最严重处呈放射性的破坏，高温火焰和气体直接冲击并点燃了存放在涂胶、涂漆工序旁边的易燃液体。 （2）事故单位自行加装金属罩体，形成能量局部积聚。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，2017年3月初，禹恒公司在覆膜机组生产线干燥隧道前涂胶操作位置上方自行增加了金属罩体，造成了挥发性易燃溶剂气体的局部积聚。当爆燃产生高温火焰和气体直接冲击并点燃了存放在涂胶、涂漆工序旁边的易燃液体，进而产生爆燃。 2、事故间接原因分析 （1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。经查，禹恒公司和台州海得机电科技有限公司（涉事设备加工定做项目承揽方，以下简称海得公司）未能提供对覆膜机组操作工人的安全教育培训记录，员工缺乏基本的安全防范意识和必要的安全生产知识，对本岗位的安全操作技能不熟悉，对事故应急处理措施不了解，对潜在危险性认识不足，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。 （2）生产经营单位的主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。经查阅资料和现场勘查，禹恒公司未健全本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项的规定。 （3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料，禹恒公司未认真实施事故防范措施，主要负责人对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。 （4）生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查看视频监控和调查询问，依据专家组意见，禹恒公司未经过验收将存在技术缺陷、本质安全不能达到安全要求的设备（覆膜机组）投入正常生产，且未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。 （5）应急处置措施不当，从业人员缺乏应急处理能力。经调查询问和查看视频监控，事发前，事故单位没有针对发生在生产过程中断供电等