作业现场安全管理混乱幼童被碾压致死.docx

作业现场安全管理混乱，幼童被碾压致死 一、事故简介 2016年11月2日上午10时20分左右，某工艺厂厂内，叉车司机谢某准备驾驶叉车叉一板（约1方）木板到邻厂某家庭用品制造有限公司。作业中，他先把阻挡烘炉门口的木板叉开，在准备进入烘炉叉板的时候，由于车的位置不适合，进行倒车调整。在倒车调整的过程中未看清周围的情况进行作业，导致把在车后附近玩耍的晏某（1岁5个月）撞倒。晏宇晨当场昏迷，嘴、鼻出血。当时晏某的监护人王某在现场约8米远的地方。事故造成1人受伤经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 （一）事故设备 该叉车是从某家庭用品制造有限公司购买的二手叉车，没有任何出厂资料，该叉车没有经过法定检测机构的安全检测，也没有办理叉车的使用登记手续，事故中叉车未损坏。事故调查组委托某特种设备检测研究院对出事叉车的灯光电气、转向系统和制动系统等安全项目进行安全技术鉴定，检测发现该台叉车的灯光电气项目不合格和驻车制动功能失效，转向、制动系统（驻车制动功能除外）安全项目检测合格。 1.直接原因 (1)叉车司机谢某在驾驶叉车倒车过程中，违反叉车操作规程，没有及时发现车后的情况，以致撞倒在车后玩耍的晏某并导致其受伤死亡。 (2)晏某的监护人王某安全意识淡薄，违反安全生产的有关规定，把晏某带到生产作业区玩耍且监护不到位，未能及时发现和阻止晏某进入叉车作业区，导致其被撞伤至亡。 2.间接原因 (1)事故单位负责人安全意识和安全主体责任意识淡薄，安全主体责任落实不到位，未建立安全生产管理制度，对厂内相关人员缺乏必要的安全教育和培训，在安全生产条件不符合要求并已申请停产的状况下，擅自恢复生产作业；未严格限制无关人员进入生产区，对小孩多次出现在生产作业区未能及时有效制止。 (2)事故单位叉车安全技术档案管理不到位，未建立叉车安全技术资料，未按规定到有资质的检验机构对事故叉车进行检测，未按规定办理叉车使用登记。 (3)叉车司机谢某叉车使用安全意识淡薄，驾驶未经检验检测合格和办理使用登记且存在灯光电气、驻车制动功能缺陷的叉车进行作业，并使用至事故发生。 三、事故警示 （一）叉车作业人员 肇事叉车司机，同时也是叉车安全管理员，应认真履行叉车日常安全管理责任，加强对叉车日常检查和维护保养，及时报告和督促企业负责人办理叉车检验检测和使用登记；在操作叉车作业时应遵守操作规程，看清周围环境才能作业。 （二）叉车使用单位 事故单位应严格按照《安全生产法》和《特种设备安全法》等法律法规的规定落实安全生产和特种设备安全主体责任；应依法办理叉车定期检验、领取使用注册登记证的前提下合法使用；加强对厂相关人员的安全教育和培训；加强作业现场无关人员的约束和管理。 （三）叉车作业现场其他人员 事故发生时死者的监护人，同时是该厂门卫，应严格遵守安全生产的有关规定，禁止无关人员进入生产作业区域，禁止其他人员进入叉车作业现场，避免生产安全事故的发生。