惨！连衣带人卷进机器！.docx

惨！连衣带人卷进机器！ 2020年12月10日16时许，在湖南石门特种水泥有限公司（以下简称特水公司）1#线白水泥吨包装车间6#水泥库（新关镇新关社区）进行水泥吨包装卸作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失估计140万元。 调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因、认定了事故性质、划清了事故责任、对责任单位和有关责任人员提出了处理意见。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 1.事故相关单位情况 湖南石门特种水泥有限公司成立于2001年6月11日，住所湖南省常德市石门县新关镇新关社区十四组，法定代表人徐*林，营业期限长期。经营范围为水泥及熟料的生产、加工、销售；水泥制品、砼外加剂的生产、销售；粉煤灰购销；过磷酸钙、氟硅酸钠的生产、加工、销售；磷矿石开采的投资管理；磷矿石加工、销售；水泥生产技术咨询服务。 湖南石门特种水泥有限公司为优化装卸服务质量，将水泥包装、装卸劳务工程整体发包给湖南石门通达联运有限责任公司（以下简称通达联运公司），并于2020年6月28日双方签订了《水泥装卸外包合同》。劳务外包范围和内容主要包括回转式包装机包装、上车，集装箱包装、上车、吨包包装上车，软托盘吨包包装、上车，集装箱吨包包装、上车各劳务子项目。服务期限1年，2020年6月28日起至2021年6月28日止。 湖南石门通达联运有限责任公司成立于2000年3月6日，注册资本捌佰万元整，营业期限长期，住所湖南省常德市石门县楚江街道渫阳社区澧阳西路20号，法定代表人蔡*国。经营范围为出租汽车营运；普通货物道路运输；公共汽车客运；汽车修理与维护；多式联运和运输代理服务；装卸搬运；汽车配件、五金产品、家用电器、润滑油及其他化工产品（不含危险化学品）、建材、矿产品、矿渣、农业生产资料（不含危险化学品）、农产品的销售；塑料制品的生产、销售；家政、保洁服务。 通达联运公司与特水公司签订《水泥装卸外包合同》后组建了特水装卸队，共28人，分为5个班组，为特水1#、2#、3#线水泥成品提供包装、装卸服务，潘*华副总经理分管公司安全生产工作，覃*为装卸队队长兼现场安全员负责装卸队的日常管理工作，陈*教为副队长协助队长管理日常工作。 2.主要生产工艺 生产工艺主要流程是利用低铁石灰石经过破碎机破碎后储备在生料库内，石灰石与其他铁质辅助材料按一定比例混合后进入大窑煅烧，制成熟料后储备在熟料库内，熟料与其他硅质和低铁碎石等辅助材料按一定比例混合后进入水泥磨，制备成白水泥，储备在白水泥库内，白水泥发运作业主要是包装发运，包装发运分吨包装和小袋包装，小袋包装主要是通过六嘴包装机包装，人工插袋，皮带输送上车，人工接包堆码整齐；吨包装通过螺旋输送机人工操作把白水泥输送至吨包装袋内，人工扎紧吨包装袋后，通过电动葫芦吊装上车，运输出厂。 3.事故现场勘查情况 事故发生后，调查组对救援后的事故现场进行了勘查。事故发生点位于特水公司1#线白水泥吨包装车间6#水泥库底库内，该事发点为劳务外包单位通达联运公司作业场所。事发现场室内面积约40平方米，空间高度3.45米，空间直径7.62米，室内架设有两条水平方形库底输送管道。 事发设备名称为螺旋输送机（俗称绞笼），成品水泥（粉状）通过该设备输送进入包装袋。该设备在进料过程中，料斗正上方的垂直输送通道因流量大会出现堵塞，解决该问题的办法是打开排气阀门利用气压自动冲散疏通堵塞部位，使下料顺畅。排气阀位于螺旋输送机传动连轴器斜上方约1米处。该设备位于两条库底输送管道上方，距地面1.87米，设备东西两侧架设有操作平台和上下安全楼梯，事发部位螺旋输送机的传动绞刀联轴器42厘米，加装的防护罩21.9厘米，在传动绞刀联轴器与防护罩空隙处遗留有死者衣物。 二、事故发生经过及应急处置情况 1.事故发生经过 2020年12月10日16时许，通达联运公司装卸队三班代理班长陈*教、叉车司机盛*诚、装卸工匡*军、苏*武、钱*教、贺*双等人在特水公司1#线白水泥吨包装车间6#水泥库作业场所实施包装、装卸作业时，因螺旋输送机出料缓慢，正在货车上等待接包的贺*双发现后，便主动从车上下来，从6#水泥库门右侧安全楼梯上至螺旋输送机东侧操作台从背面打开排气阀门以加速下料速度时，衣服下摆滑入防护罩缝隙内，被螺旋输送机传动绞刀联轴器缠绕住，很快贺*双胸部及颈部被上衣勒紧，导致其窒息、无法动弹。贺*双进库约2分钟后在出料口接料的钱*教发现机器没有出料，于是让在一旁等待转运吨包的叉车司机盛*诚前去察看，盛*诚进到库内发现贺*双连人带衣侧身卷缩卡在