“10·12”名宝物流园机械伤害事故调查报告.docx

“10·12”名宝物流园机械伤害事故调查报告 2019年10月12日8时23分，位于江南区五一路南四里名宝物流园2栋9号的南宁市旺泰副食品经营部(个体工商户、经营者黄永鸿)发生一起升降机压人事故，造成1人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(自治区政府令第50号)、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和《江南区人民政府关于明确生产安全事故调查工作有关问题的通知》（江府发〔2007〕31号）的相关规定及要求，由城区应急管理局牵头，会同人社局、市场监管局、总工会、公安分局、江南街道办等相关单位人员组成“10·12”名宝物流园机械伤害事故调查组，同时邀请城区监察委对监管责任单位履职情况及事故调查廉政情况进行监督。事故调查组按照调查程序依法开展调查工作，通过现场勘察、查阅资料、询问有关人员和综合分析讨论等调查取证程序,查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对事故责任单位（个体工商户、经营者黄永鸿）提出了处理建议和防范、整改措施。现将调查情况报告如下： 一、事故当事人及涉事单位基本概况 1、事故当事人：黄肖金（死者），女，75岁，居民身份证号码：450111*******527，沙井街道仁义村人（住五一中路103号水产良种场）。 2、事故单位：南宁市旺泰副食品经营部，经营者黄永鸿，个体工商户（个人经营），注册日期2002年12月3日，注册地址南宁市华西路38号华西商业城一号楼一层1043号铺，统一社会信用代码92450107MA5M0J6D2A1-1，经营范围为食品。 二、事故当事人及相关单位关系情况 1、南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）于2014年8月19日与广西南宁名宝市场管理有限公司（亦称“名宝物流园”）签订租赁合同（已续3年），租用其位于南宁市五一中路3号南宁市水产良种场内2-2栋三楼全层仓库、一楼9号门面（其仓储为名宝物流园租用水产良种场所建），面积约1166平方米，从事行业经营使用。租赁合同明确有相关安全事项责任，若南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）（乙方）“出现交通、装卸作业等安全事故的，由乙方承担全部责任，与甲方无关”。 2、黄肖金生前为江南区沙井街道仁义村人，随其丈夫住在五一中路水产良种场宿舍（其丈夫李永轩为水产良种场退休职工）。黄肖金不是广西南宁名宝市场管理有限公司员工，也不是南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）的员工。 三、事故发生经过和现场处置情况 2019年10月12日8时10分许，南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）的员工陈丁郭独自1人，对本经营部使用的升降机平台进行例行检查完成后，在3楼将升降机由3楼降至1楼以备使用（1楼升降机入口未封闭，未设置警示标识，无管理人员看守）。与此同时，黄肖金（死者）未经允许通过1楼升降机入口时，被正在下降的升降机压倒受伤并呼救。现场其他人员听到呼救后将黄肖金救出送120抢救。当日上午，黄肖金因抢救无效死亡。 接报后，城区应急管理局、五一派出所、市场监管局、江南街道办派员先后到经营部事发现场开展调查取证等处置工作。 四、调查取证情况 （一）现场勘验情况 事故涉事升降机为南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）自用设备，未表明设备名称、设备型号、生产地址等有关信息，升降机主要用于南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）1到3楼仓库运输货物使用。1-3楼升降机进出口为敞开式，升降机运行时，各楼层的升降机进出口未设置阻止人员进出的安全防护设施。经特种设备行业监管部门现场鉴定，涉事升降机不属特种设备。 （二）安全生产台帐查阅情况 1、广西南宁名宝市场管理有限公司（甲方）与南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）（乙方）签订的租赁合同中，明确了安全事故责任，即“若乙方出现交通、装卸作业等安全事故的，由乙方承担全部责任，与甲方无关”。 2、根据南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）与广西南宁名宝市场管理有限公司（场地出租方）签订的租赁合同，南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）对其租用场地内的设备、设施安全管理事项负责并承担对应交通、装卸作业事故责任。广西南宁名宝市场管理有限公司督促、检查南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）落实安全生产管理责任落实情况。 3、南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）未制定隐患排查治理制度，未对升降机隐患进行排查。 4、南宁市旺泰副食品经营部（个体工商户、经营者黄永鸿）未制定升降机