克拉玛依区志环利邦商贸有限公司“8·27”一般物体打击事故调查报告.docx

克拉玛依区志环利邦商贸有限公司“8·27”一般物体打击事故调查报告 2024年8月27日9时33分许，在克拉玛依区准噶尔路甲1号（新疆瑞基投资集团有限公司权属场地院内），发生一起物体打击事故，造成克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某1人死亡，直接经济损失约0.34万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，于2024年8月29日成立由区应急管理局为牵头，区政府办公室、区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区人民检察院、区人社局、区总工会、区司法局、区信访局、安全生产专家等单位相关人员为成员的“克拉玛依区瑞基公司院内“8·27”亡人事故调查组” （以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。 经调查认定，克拉玛依区瑞基公司院内“8·27”亡人事故，是一起因涉事人员违规驾驶挖掘机操作鹰嘴液压剪对充装氮气的带压废旧蓄能器进行剪切作业，导致被蓄能器瞬间爆裂解体，解体部分高速穿透挖掘机驾驶室前挡玻璃并击中驾驶人员头部，造成1人死亡的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.克拉玛依市志环利邦商贸有限公司（事故发生单位），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX，注册地址：新疆克拉玛依市克拉玛依区融裕钢材物资园1号摊位；法定代表人：蒋某；注册日期：2019年5月8日；经营范围：生产性废旧金属回收；再生资源回收（除生产性废旧金属）；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）；再生能源销售；机械设备销售等。该公司工作人员仅为蒋某1人。 2.新疆瑞基投资集团有限公司（事故发生场地权属单位），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXX，注册地址：新疆克拉玛依市迎宾大道75-15-1号；法定代表人：刘某，注册日期：2015年10月21日；经营范围：道路普通货物运输；房地产开发经营；油田技术服务；机械设备加工与维修；汽车与房屋租赁；热产品销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 克拉玛依市志环利邦商贸有限公司，未建立安全生产责任体系，未开展安全生产相关法规和知识的学习，未设立安全管理机构，安全管理制度不完善，作业现场未采取事故防范措施，企业安全生产管理职责基本缺失。 （三）事故发生经过 2024年8月27日上午，在克拉玛依区准噶尔路甲1号新疆瑞基投资集团有限公司权属的场地院内，克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某准备进行废旧物品拆解作业，9时31分，蒋某将一充装氮气的废旧蓄能器放置在一辆挖掘机(机头为鹰嘴液压剪)侧面，9时33分蒋某进入挖掘机驾驶室内操作鹰嘴液压剪对废旧蓄能器进行剪切作业，剪切过程中发生废旧蓄能器瞬间爆裂解体，解体部分高速穿透驾驶室前挡玻璃并击中蒋某头部导致蒋某当场失去意识。 （四）事故现场情况 事故现场为新疆瑞基投资集团有限公司所属的场地院内，场地面积约为14000平米，地面平整空旷，视野良好，天气情况为阴转晴，最高气温28度、最低气温20度，东南风1级，空气质量优。在院内南侧堆放油管的北侧有一辆履带式挖掘机，机头为鹰嘴液压剪，挖掘机驾驶室前挡玻璃受外力撞击，形成一个圆洞形破损。驾驶室内留有一个蓝色的半截钢瓶，钢瓶上有受剪切力形成的断口。挖掘机驾驶室内有大量血迹。在挖掘机北侧约20米的地面有一个蓝色半截钢瓶(品牌为柯玛NXQ-L蓄能器，钢瓶口有一圈文字：只能用氮气冲装，使用氧气或空气可能导致爆炸)，经与驾驶室内钢瓶进行拼接并对剪切痕迹进行比对，两截钢瓶为同一个钢瓶受剪切力解体分离成的两部分。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生时间为2024年8月27日上午9时33分许。 9时35分，蒋某的朋友王某发现事故并拨打120。 9时50分，中心医院“120”急救车赶到事发现场，救护人员在现场对蒋某进行紧急救治并送至中心医院抢救。 10时45分，中心医院确定蒋某经抢救无效宣告死亡。 事故发生后，区人民政府第一时间向上级政府报告并组织应急、公安等相关部门和胜利路街道办事处前往事故现场开展应急处置、调查处理和善后等相关工作，处置过程符合相关程序规定和要求。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某安全生产意识淡薄，在不明被剪切物体介质和性质的前提下，盲目进行剪切作业导致被切割的充装氮气带压蓄能器爆裂解体，解体部分高速穿透驾驶室前挡玻璃击中驾驶人头部，是造