柳州市商泰机械有限责任公司“8.27”机械伤害死亡一般事故调查报告书.docx

柳州市商泰机械有限责任公司“8.27”机械伤害死亡一般事故调查报告书 一、事故单位基本情况 企业名称：柳州市商泰机械有限责任公司 企业地址：柳州市柳江县新兴工业区恒业路1号 行业类别：机械制造 企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 法定代表人（负责人）：蒋玉明    联系电话： 主管部门：区工业信息化局 事故发生时间：2017年8月27日19时30分 事故发生地点：柳州市柳南区双冲桥南基隆村鸭膏岭柳州市商泰机械有限责任公司河西工厂内 事故类别：机械伤害 二、事故伤亡及财产损失情况 姓  名 年龄 性别 伤害程度                                                    （死、重、轻） 工种 本工种                                                    工龄 受过何种                                                    安全教育 估计财产损失 备注 赖琼香 42 女 死亡 保管员 6年 三级安全教育 112万 三、事故发生经过 2017年8月27日19时30分左右，柳州市商泰机械有限责任公司河西工厂仓管员赖琼香独自手拉一辆装满汽车零部件的工件周转筐车由焊接车间向零部件成品区推行过程中，经过两工作区间一排水沟时，由于排水沟盖板不平整，导致工件周转筐车万向轮方向偏移、倾倒，将赖琼香压在工件周转筐车下，发生一起1人死亡事故。 事故发生后，事故单位即时向有关部门报告，柳南区安监局工作人员接到报告后立即赶赴事故现场进行现场勘察及事故调查，同时向柳南区人民政府报告，柳南区人民政府接到报告后，立刻成立“8.27”事故调查组，调查组由柳南区安监局、柳南区监察局、柳南公安分局、柳南区总工会、潭西街道办事处组成，柳南区副区长王德霞任组长，同时邀请了柳南区检察院派人参加。 经调查查明：2017年8月27日19时30分左右，柳州市商泰机械有限责任公司河西工厂上夜班的仓管员赖琼香未按要求穿戴安全劳保用品即上岗。因库存盘点数不对，于是进入焊接车间进行点数，发现所缺的工件（CN112右B柱外板加强版板焊合件）已装在工件周转筐车上，于是她独自一人在没有普工的协助下，将满载工件的周转筐车由焊接车间向成品仓库区拉行。在行进途中，经过两个工作区之间不平整的水沟盖板（落差约10MM）时，导致满载工件的周转筐车发生失衡倾倒，将赖琼香压至车下。事故发生后，与赖琼香同一班组的普工韦丽梅闻声跑到现场，尝试将周转筐车抬起，由于满载工件的周转筐车较重一个人抬不起来，便跑出车间喊在厂宿舍休息的李治葵、向祚东、韦天培一起抬起倾倒的周转筐车。随即拨打120急救电话和110报警电话并保护现场，20分钟左右，120救护人员到达现场进行急救，经抢救无效宣布赖琼香当场死亡。 四、事故原因 （一）直接原因 柳州市商泰机械有限责任公司保管员赖琼香, 未遵守公司相关规定，未穿戴安全劳保用品，未严格按要求移动周转筐车(上汽五菱对该周转筐车的移动有指导)，行进焊接车间与成品仓库区间不平整的水沟盖板时，导致周转筐车失衡倾倒。 （二） 间接原因 柳州市商泰机械有限责任公司，未严格落实安全生产责任制，安全生产管理制度和安全生产岗位操作规程不健全(上汽五菱对该周转筐车的移动有指导)， 安全生产隐患排查治理督促检查不到位。该公司常务副总经理陈家兴，未参加安全生产教育培训，未取得安全生产教育考核合格证，从而未能教育从业人员按照岗位操作规程正确操作，未能督促从业人员上岗必须穿戴安全劳保用品。 五、事故性质认定 根据以上事故原因分析认定，“8.27”死亡事故是一起生产安全责任一般事故。事故责任单位是柳州市商泰机械有限责任公司，事故责任人是公司常务副总经理陈家兴。 六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 1. 柳州市商泰机械有限责任公司，未严格落实安全生产主体责任，安全生产管理制度和安全生产岗位操作规程不健全，对车间日常管理存在严重漏洞。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由柳州市柳南区安全生产监督管理局按照安全生产相关法律法规，对柳州市商泰机械有限责任公司进行行政处罚。 2. 柳州市商泰机械有限责任公司常务副总经理陈家兴，未履行好本单位的工作职责，安全生产隐患排查治理督促检查不到位，未能教育从业人员按照岗位操作规程正确操作，未能督促从业人员严格穿戴安全劳保用品。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，在这起事故中应承担失职责任，建议由柳州市柳南区安全生产监督管理局按照安全生产相关法律法规，对柳州市商泰机械有限责任公司常务副总经理陈家兴进行行政处罚。 3. 柳州市