技能培训专题 榆中县输气管道工程“9.21”爆燃事故分析.ppt

“9.21”爆燃事故,2016年9月,2,目 录,二、管道局近非洲地区业务发展情况,二、管道局近非洲地区业务发展情况,3,2016年9月21日20点01分，管道三公司在位于甘肃兰州榆中县的兰州定西输气管道工程榆中分输站进行气密性试压时，发生一起爆燃事故，当场造成6人烧伤，其中4人重伤，截止到27日，4名重伤员中2人已经死亡。,4,一、事故经过,5,9月21日上午，三公司兰定项目部生产例会上安排三公司特种作业处做榆中分输站气密性试压准备。下午16点左右，特种作业处技术员在榆中分输站现场组织2名作业人员进行试压作业，三公司第一工程处3名人员在现场进行法兰螺栓紧固，龙慧公司2名人员在现场进行仪表作业。,6,由于当天没有购买到试压用氮气，临时改为购买30瓶氧气进行试压。晚上20点，在使用6瓶氧气对3101#计量设备、调压撬试压完成后，特种作业处人员开始手动缓慢开启3201#计量设备前球阀，准备将3101#计量设备、调压撬内的气体倒入3201#计量设备、调压撬，对3201#计量设备、调压撬进行气密性试压。,7,20点01分，3201#计量设备前球阀发生爆燃，将正在进行球阀开启作业、螺栓紧固作业的5名人员烧伤、龙慧公司1名仪表作业人员烧伤。,8,事故现场照片,9,事故现场照片,10,10,事故现场示意简图,10,事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，并将伤员转送到甘肃省人民医院救治。经诊断，6人中4人严重烧伤，其中3人烧伤面积90%，1人烧伤面积80%，另外2人烧伤面积40%左右。 9月24日上午7点45分，1名重伤人员经抢救无效死亡。 9月26日下午17点20分，又1名重伤人员经抢救无效死亡。,10,二、事故原因,10,局事故调查组到达现场后，由于三公司兰定项目经理等主要管理人员均在事故发生后被当地政府安监部门、公安部门控制配合调查，受伤人员在无菌室隔离治疗，事故现场也被榆中县公安部门进行了封闭，后经多次协调才获许进入现场进行了较短时间的勘察。9月24日凌晨，三公司兰定项目经理等4人被取保候审，但当天早晨再次被兰州市安监局召回进行调查，调查组只能利用较短的时间对4人进行了询问。,10,此外，事故调查的两名关键人员负责现场作业指挥的三公司特种作业处技术员和具体安排试压作业的特种作业处副处长一直被公安部门控制，无法接受询问。但是，通过对现场的勘察和目前已经了解到的信息，事故原因基本可以明确，具体如下：,10,（一）直接原因 违规使用氧气进行气密性试压是造成这起爆燃的直接原因。 经过调查分析，由于现场使用高压纯氧代替氮气作为试压介质，高纯度氧气与球阀内的油脂发生强氧化反应发生爆燃。 （二）间接原因 施工现场存在易燃物质，如：工作服，在个别处发现的油脂痕迹，遇氧气后都是发生燃烧的条件。,10,（三）管理原因 1. 现场施工严重违章违规。使用氧气试压，违反工程建设标准和施工技术规范（GB50369油气长输管道工程施工及验收规范14.1.6），属于典型的违章指挥和违规操作。,10,2. 施工作业程序不合规，试压方案未审批。三公司兰定线项目部未按照管理程序，将试压方案报送局EPC项目部审批，擅自进场作业，施工管理极不规范。,10,3. 高危作业管理不严，未按规定执行作业许可程序。管道局作业许可管理办法第六条规定：“需要办理作业许可的专项高危作业包括通球试压作业”，但三公司兰定线项目部在本次试压之前，并未按规定办理作业许可证。此外，集团公司强化安全生产应急处置五项规定第三条规定：“危险作业必须同时落实应急措施，应急准备进入临战状态”，但此次试压作业没有同时预警，没有同时落实必要的安全措施，无任何应急准备比如灭火器等，导致事故发生后贻误了救援时机，加剧了后果的严重性。,10,4. 安全教育培训不到位，员工安全意识和能力低下。对于使用氧气进行试压这种严重违规违章和极度危险的做法，现场无一人意识到作业风险和后果的严重性；高危作业现场人员密集，未能保持安全距离，也充分反映出员工安全知识的欠缺、风险防范意识和能力的低下，更反映出各级安全培训不深入，不全面，缺乏针对性，忽视了培训质量和实际效果。,10,5. 现场安全监管不力，安全监督人员空缺。调查发现，试压现场未配置专职或兼职安全监督人员，EPC和三公司项目部也没有管理人员到现场对试压作业进行监督，现场存在的安全风险未能及时得到识别和防控。 6. 属地管理执行不力，施工管理责任不清。试压作业负责人未有效履行属地主管职责，试压作业时不在现场，未对关键作业进行现场指挥；现场作业由技术员负责，导致现场管理松散。,10,本次事故，由于现场人员受伤严重，关键管理人员被扣，事故现场被禁等多方面原因，事故调查的深度和广度还不够。目前，事故的直接原因已经明确，毋庸置疑，但事故背后的一些深层次原因，特别是管理方面的原因，还有