扰动起源事故模型—P理论.docx

扰动起源事故模型P 理论La Wrence（1974）曾对伤亡事故提出过几个假定：设事故是包含着产生不希望的伤害的一组相继发生的事件；进一步假设这些事件发生在某些活动的进程中，并伴随有人员伤害和物质损失以外的其他结果。在深入研究这两个假设时，自然会得出另外的假设。例如认为“事件”是构成事故的因素，每个事件的含义应该清楚，以便调查者能正确地描述每个事件。Benner 提出了解释事故的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来而用图表显示的方法（1972） 。他指出，从调查事故的目的出发，把一个事件看成是某种发生了的事物，是一次瞬间的或重大的情况变化，是一次已避免了的或导致另一次事件发生的偶然事件。一个事件的发生势必由有关的人或物所造成。将有关的人或物统称之为“行为者”；其举止活动则称“行为”。这样，一个事件即可用术语“行为者”和“行为”来描述。行为者可以是任何有生命的机体（如司机、车工、厂长） ，或者是任何非生命的物质（如机械、洪水、车轮） 。行为可以是发生的任何事，如运动，故障、观察或决策。行为者和行为都必须正确地或定量地描述，而不能用定性的词汇。 事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把过程分解为几部分而分别阐述。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动（活动） ，称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的、指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括外界条件及其变化的影响。相续事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，达到安全生产；如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动（Perturbation） ，就会破坏并结束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件一一伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是，可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P 理论”。依上述对事故的解释，可按时间关系描绘出事故现象的一般模型，见图2-20。