事故因果连锁论.docx

事故因果连锁论在工业安全理论基础上，海因里希首次提出因果连锁理论，用以阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系，该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合） ，事故的原因包括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。由于对事故的各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。因此，人们也经常用事故因果连锁的形来表达某种事故致因理论。(1)伤害事故连锁构成海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：a.人员伤亡的发生是事故的结果。b.事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态。c.人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。d.人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。(2)事故连锁过程影响因素海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：a.遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发展。b.人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。c.人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，照明不良等属于物的不安全状态。d.事故。事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。e.伤害。由于事故直接产生的人身伤害。海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，如图 22 所示。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心是防止人的不完全行为，消除机械的或物质的不完全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。以上理论都摈弃了不可知论的错误，认为人的不安全行为是产生事故的根本原因。这些理论从个别人、人的本质以及管理人员（非直接生产人员）角度逐渐深化了对人的不安全行为在事故发生和发展过程中起关键作用的认识。然而这些理论又都不同程度上忽视或轻视了劳动工具（包括生产设备） 、劳动对象、工作环境所固有的危险性对事故的影响。