无锡市永强轧辊有限公司钢水外洒事故分析.docx

无锡市永强轧辊有限公司钢水外洒事故分析2006 年 11 月 8 日，江苏省无锡市永强轧辊有限公司发生一起钢水外洒事故，造成 8 人死亡、21 人受伤。事故经过 11 月 8 日 14 时 10 分左右，江苏省无锡市永强轧辊有限公司技术改造项目新购置的一台 J5518 型立式离心铸造机，在安装调试完成后进行第一炉试生产时，为其配套的自行设计制造的滚环浇铸模具因高速旋转导致工装模具顶盖被冲开脱落，钢水突然外洒，造成 8 人死亡、21 人不同程度烫伤。原因分析经事故调查组调查，这起事故是由于无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱， 未按有关技术要求进行规范设计和审核， 盲目设计；现场管理混乱，违章指挥、违章作业所造成的安全生产责任事故。 直接原因为离心铸造机上配套的工装模具顶盖连接螺栓强度明显不足，小于离心浇注时产生的向上推力；当钢水注入工装模具后，离心浇注所产生的向上推力引起连接螺栓失效，8 个螺栓中的 7 个被拉断，1 个脱扣，导致工装模具顶盖脱落，发生钢水外洒，造成伤亡事故。 间接原因 1、技术管理混乱。永强轧辊有限公司让不熟悉热模专业的何某设计工装模具，在整个工装模具设计过程中，未按有关技术要求进行规范设计和审核，设计过程严重失控；防护浇注系统的 3 块防护板仅盖了其中的 2 块，致使应该全封闭的防护浇注系统留下了大约 3.601.78 平方米的敞开部分，导致了伤亡人员的增加，扩大了事故的后果；2、安全生产管理不严。该公司在进行立式离心铸造机首次浇注试生产时，未制定相应的试生产方案、安全操作规程和事故应急预案，劳动组织极不合理，现场闲杂人员多（事发现场当时有作业人员、负责试生产的生产管理和技术工人 16 人，旁观试生产的人员 13 人） ；天水华荣铸造有限公司将立式离心铸造机的防护板由 2 块改成 3 块后，没有进行技术交底和提出相应的安全要求。 防范措施 1、加强安全管理。建设项目设施、设备的设计、生产和施工要严格执行国家或行业的安全技术标准。采用非定型产品时要经过有关专家和专业认证机构的安全技术审查认定，符合安全技术条件的方可投入生产和使用。建设项目设施、设备在安装、调试和试生产前，施工组织单位应对施工过程中存在的各种风险、危害因素进行辨识和分析，制订安全施工的作业方案，对施工的管理和操作人员进行专题安全技术培训。 2、强化安全监督。在建项目设施、设备安装、调试和试生产过程中，负责组织施工的单位要依照规定的作业计划、规定程序进行作业，控制和减少现场人员。涉及多个单位交叉作业时，应与施工各方签订安全生产管理协议，明确安全职责和应当采取的安全措施， 并指定专人在施工现场进行安全检查与协调， 严防“以包代管”。 3、制订应急预案。针对设施、设备安装、调试和试生产过程中可能发生的事故及对周边产生的影响，施工单位要制订专门的事故应急预案。要针对可能发生的事故，制定完善的事故应急处置措施，准备必要的应急救援设备和材料，对施工现场的有关管理和施工人员进行相应的应急救援技术培训，保证各项安全措施落实到位。 4、执行“三同时”制度。建设单位要按照建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的“三同时”制度的要求，认真组织建设项目设计审查，加强对施工过程的安全管理，严格试生产前的安全检查，确保安全设施符合设计要求。对违反国家法律法规，不执行安全“三同时”制度而造成事故的，要追究有关人员的责任。